胎盘植入不手术产后用药自行排出

胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层，发生于孕早期胎盘植入时而非妊娠后期。胎盘植入是产科严重的并发症之一，会导致大出血，增加孕产妇的死亡率。此类情况一般采用子宫切除来控制出血。即使出血可以控制，也会选择子宫切除来预防大出血和感染。

然而，当前许多患者希望可以保留生育能力，故而提倡采用保守治疗来避免盆腔大出血。研究者建议使用甲氨蝶呤（MTX）来治疗胎盘植入，以替代子宫切除。此外，MRI可用于早期诊断，并且评估治疗结果。

本文由日本札幌医科大学的Tamate学者等发表在MedicalCaseReports上。研究人员报道了一例采用MRI诊断，MTX治疗的胎盘植入的病例。

病例：

患者女，27岁，G1P0。患者孕39周时经催产2天后经阴道分娩健康男婴，但胎盘无法娩出。随后医生手动助胎盘娩出，但牵引脐带时有阻力。紧急彩色多普勒超声检查显示：胎盘血管侵入壁。

怀疑胎盘植入，选择将胎盘暂时滞留宫腔，患者出血并不严重，在脐带撕裂的情况下总出血量为ml。患者10年前自发流产后行清宫术，无其他盆腔或腹部手术史。

产后出血第7天，患者hGC水平为IU/L。增强MRI显示胎盘侵入子宫深肌层（图1）。一般检查无异常。因患者要求保留生育能力，故而采用甲氨蝶呤50mg/周静注治疗。

图1：MRI显示胎盘侵入子宫深肌层

治疗4周后，患者阴道出血情况明显改善。在治疗的过程中，因宫内感染额外使用了3周的抗生素，MTX治疗13周后宫腔情况完全改善（图2），患者血清hCG水平5IU/L。

图2：宫腔情况完全改善，恢复正常

产后出血第天，患者出现类似产后疼痛的情况，频率为3min/次，随后分娩出残留的胎盘伴随少量出血。残留组织重80g，病理学检查显示：为胎盘和坏死组织。第一次使用甲氨蝶呤天后患者月经恢复，子宫内膜仅见小缺陷，其他检查未见异常（图3）。

图3：子宫内膜仅见小缺陷，其他未见异常

患者出院后2年成功妊娠，此次未检查出胎盘植入以及蜕膜缺损。分娩后未见活动性出血，彩色多普勒检查显示子宫肌未变薄，胎盘娩出时未出血，总出血量为ml。

在此病例中，研究者采用甲氨蝶呤成功治愈胎盘植入，使用MTX使残留胎盘完全退化萎缩。异常胎盘粘连是由于子宫底蜕膜和尼氏纤维层异常所致。表面侵入子宫基底层称为胎盘粘连；深度侵入子宫肌层称为胎盘植入；深度侵入子宫肌层甚至到达浆膜层或邻近盆腔器官称为胎盘穿透。

异常胎盘粘连在胎盘娩出时会导致严重的大出血，常需要紧急子宫切除。胎盘粘连的原因众多，因外科手术导致蜕膜缺损可导致胎盘粘连，妊娠早期胚胎植入子宫角也易引起胎盘粘连。

尽管目前子宫切除仍作为治疗胎盘植入的首选治疗方法，但一些患者希望能够保留她们的生育能力。基于这些原因，临床医生应该寻找更好的方法来满足患者的需求。甲氨蝶呤有潜在的抑制滋养层细胞生长，减少胎盘新生血管和减少胎盘生长因子的作用。同时，甲氨蝶呤还可以减少出血。这也为今后采用非手术治疗胎盘植入提供的依据。

编辑：高瑞秋

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