宫喜预防宫腔粘连218例综合治疗预后

-12-03湖北妇保院王燕北医众康

宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervicalresectionofadhesions,TCRA)是目前宫腔粘连治疗最理想的方法，但术后IUA复发率仍较高。现搜集湖北省妇幼保健院年1月至年6月以宫腔粘连电切术为主的IUA综合治疗病例例，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取年1月至年6月湖北省妇幼保健院收治并有完整随访资料的例宫腔粘连。患者年龄21～43岁，平均（29.7±4.9）岁。患者就诊原因：月经量少89例，闭经38例，不孕68例，流产术后复查17例，习惯性流产6例。有1次妊娠史者40例，2次妊娠史者51例，3次及以上妊娠史者例，无妊娠史者4例。按照欧洲妇科内镜协会IUA诊断分类方法，Ⅱ度53例，Ⅲ度83例，Ⅳ度及以上82例，其中Ⅳ度58例，Ⅴa度18例，Ⅴb度6例。

1.2诊断标准参考欧洲妇科内镜协会的IUA诊断分类方法。Ⅰ度：宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维束粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；Ⅴa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄；Vb度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。Ⅰ～Ⅱ度为轻度粘连，Ⅲ度为中度粘连，Ⅳ～Ⅴ度为重度粘连。

1.3方法

1.3.1手术方法有月经患者于月经干净后3～7d，闭经者排除妊娠后手术治疗。手术前夜宫腔留置尿管，阴道后穹窿放置米索前列醇μg，松弛宫颈。采用气管插管+静脉复合全身麻醉，在腹腔镜监护下，采用德国STORZ自动连续灌流式单极或双极宫腔镜电切器械行TCRA，单极电切采用5%甘露醇作为膨宫液，双极电切采用0.9%生理盐水作为膨宫液。术中设定膨宫压力～mmHg，流速0.4L/min。患者取膀胱截石位，探测宫深及方向后，用Hegar扩宫棒逐步扩张宫颈至10号。根据粘连程度，用针状电极和环状电极配合电切分离粘连。分离完全的标志为宫腔恢复正常大小及形态，双侧输卵管开口可见。

1.3.2术后治疗方案术毕宫腔注入透明质酸钠2mL并留置Foley球囊尿管，球囊充水3～5mL，避免球囊张力过高压迫内膜导致缺血。常规给予抗感染治疗。于术后3～7d拔除Foley尿管，同时放置宫内节育器。所有患者术后给予雌孕激素序贯治疗，每周期21天，最后5天加用黄体酮胶囊mg/d。根据患者补充雌激素剂量和周期数不同分为三组，A组戊酸雌二醇9mg/d，服用3周期；B组戊酸雌二醇6mg/d，服用2周期；C组戊酸雌二醇4mg/d，服用1周期。

1.4术后随访处理及疗效标准术后3月内每月定期随诊，观察月经情况及药物副反应。疗程结束后，于经后3～7d复查宫腔镜并取环，无月经者停药1周复查宫腔镜并取环。观察3周期后月经恢复及宫腔情况并随访妊娠结局。B、C组疗程结束后宫腔镜检提示宫腔恢复者，于第3次月经周期后再次镜检，两次均宫腔良好者方能计入宫腔恢复。所有患者均跟踪随访。月经改善的标准是月经量正常或由无到有或较术前增多。宫腔恢复的标准是宫腔形态及大小正常或基本正常，双侧宫角和输卵管开口可见。

1.5统计学方法采用SPSS13.0统计分析软件进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同程度IUA术后宫腔恢复、月经改善情况例患者均无明显药物副反应，术后3月宫腔恢复良好例，占86.2%，月经改善例，占75.7%。不同程度的IUA间比较，Ⅱ度与Ⅲ度IUA宫腔恢复率、月经改善率差异无统计学意义（χ2=0.，P＞0.05；χ2=0.，P＞0.05），但Ⅱ度与Ⅳ度以上IUA比较，宫腔恢复率、月经改善率差异均有统计学意义（χ2=7.，P＜0.05；χ2=4.，P＜0.05），Ⅲ度与Ⅳ度以上IUA比较，宫腔恢复率、月经改善率差异亦均有统计学意义（χ2=15.，P＜0.05；χ2=4.，P＜0.05）。不同剂量及周期雌激素使用后宫腔恢复、月经改善情况在Ⅱ度IUA中A、B、C三组比较，宫腔恢复率、月经改善率差异均无统计学意义（χ2=0.，P＞0.05；χ2=1.，P＞0.05）；在Ⅲ度IUA中A、B、C3组比较，宫腔恢复率、月经改善率差异亦均无统计学意义（χ2=0.，P＞0.05；χ2=0.，P＞0.05）；在Ⅳ度及以上IUA中A、B、C3组比较，宫腔恢复率、月经改善率差异仍均无统计学意义（χ2=0.，P＞0.05；χ2=0.，P＞0.05）。

2.3术后妊娠情况及妊娠结局截至年1月，例患者随访8～46个月，妊娠97例，占44.5%（97/），其中已活产47例，占48.5%(47/97)；在孕29例，占29.9%(29/97)；流产21例，占21.6%(21/97)。已分娩患者中，胎盘粘连、植入10例，占21.3%(10/47)，其中1例因胎盘植入大出血行子宫切除术。

3讨论

3.1IUA的病因及综合治疗预后目前，TCRA已成为治疗宫腔粘连的标准方法。然而，手术分离粘连只是治疗成功的必要条件，据统计，IUA术后复发率为3.1%～23.5%，重度者可达到20%～62.5%，因此宫腔粘连的治疗还包括术后粘连复发的预防。

本组IUA资料采取综合治疗，即首先行TCRA，术毕宫腔内注入透明质酸钠，留置Foley球囊尿管，给予抗感染及人工周期治疗，3～7d后拔除Foley尿管，同时放置宫内节育器。术后1～3月行宫腔镜复查并取环。总结本组资料显示，经上述治疗后，宫腔恢复率86.2%，月经改善率75.7%，与文献比较总体效果良好。经统计学检验表明，Ⅱ度与Ⅲ度IUA宫腔恢复率、月经改善率差异无显著性意义（P＞0.05），但二者与Ⅳ度以上IUA比较，宫腔恢复率、月经改善率差异均有显著性意义（P＜0.05），说明轻、中度IUA预后明显优于重度IUA。而Ⅱ度与Ⅲ度IUA预后差异无统计学意义，可能因为本资料病例均为肌性或结缔组织性粘连，Ⅱ度者虽然可见双侧宫角，但许多患者宫腔中下段严重粘连，内膜破坏重，因此其预后并未优于Ⅲ度IUA。

本组资料中妊娠率44.5%，活产率为48.5%，稍低于文献报道，分析原因可能是，截至随访日，有29.9%的患者正处于孕期，另外有部分病例术后尚不足1年，正处于备孕状态，因此受孕率、活产率还有待继续观察。本资料还显示，术后妊娠者流产率21.6%，已分娩患者中，胎盘粘连、植入者占21.3%，其中1例因胎盘植入大出血行子宫切除术。因此，IUA术后的妊娠属于高危妊娠，应给予足够的







































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