快速掌握重点最新多囊卵巢综合征中国诊疗

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年1月，中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组更新了最新的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》，发布在中华妇产科杂志年1月的妇产科杂志上。

邀请了来医院生殖中心的柳先廉副主任医生，对于指南的要点进行了总结，分享给大家。

病史史

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对于任何疾病的诊断，首先还是要给予病史询问，特别是月经情况、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有生育要求，以综合判断有无排卵及是否要促排卵治疗。

既往史中特别对于既往诊治情况进行详细了解，以便自己选择更加正确的诊治方案。家族史特别是患者母亲和姐妹的情况进行询问可以判断部分遗传性疾病，其中包括特发性多毛有阳性家族史等。

体格检查查

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对于多囊卵巢综合征辅助检查主要包括身高（原发闭经身材异于常人的可能为染色体异常）、体质量（是否肥胖）、腰围、臀围（了解腰臀情况明确是否中心性肥胖）、血压（伴有高血压疾病时PCOS的药物治疗禁忌症及醛固酮增多症等等）、乳房发育（体内雌激素情况等）、有无挤压溢乳（排除或者诊断高泌乳素血症）、体毛多少与分布（了解有无雄激素增高的临床证据）、有无黑棘皮征（了解有无胰岛素抵抗的临床证据）、痤疮（了解有无雄激素增高的临床证据）。妇科检查：阴毛分布（了解有无胰岛素抵抗的临床证据）及阴蒂大小（了解有无产生高雄激素肿瘤、肾上腺疾病及男性假两性畸形等）。

高雄激素的主要临床表现为多毛，此指南考虑我国人种的种族差异，故汉族人群诊断多毛的标准为：上唇、下腹部、大腿内侧、乳晕、脐部周围可见粗毛等。PCOS患者痤疮为炎症性皮损，主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部，与青春期女性较常见的「青春期痤疮及寻常型痤疮」相鉴别。

超声检查查

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该指南对于盆腔超声检查诊断多囊卵巢进行明确。

首次提出超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。稀发排卵患者若有卵泡直径10mm或有黄体出现，应在以后的月经周期进行复查。因阴道超声对卵巢的检查干扰少且直观准确，所以该指南推荐经阴道超声检查，无性生活者，可选择经直肠超声检查或腹部超声检查。

多囊卵巢(polycysticovarianmorphology，PCOM)是超声检查对卵巢形态的1种描述。PCOM超声相的定义为：1侧或双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数≥12个，和(或)卵巢体积≥10ml（卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算）。个人认为除了卵泡个数和卵巢体积外，卵巢间质回声是否增强也是PCOS的PCOM的一个重要特征。

该指南强调：PCOM并非PCOS患者所特有。正常育龄期妇女中20%～30%可有PCOM，也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。

该指南没有将青春期PCOS诊治共识中正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢（PCO)区别纳入，可能共识临床证据较低的缘故。我在此加入正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢（PCO)区别：前者卵泡数量6～10个，直径4～10mm,卵巢基质回声正常，总体积较小；青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡，间质回声增强及体积增大（10cm3)。经阴道(有性生活史者)或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值。［1］

实验室检查查

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1.高雄激素血症：指南中还是以血清总睾酮（TT）水平来诊断，正常或轻度升高，通常不超过正常范围上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮（DHEA）、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。

然而，临床检验实际上只有游离睾酮以及部分与白蛋白非特异性低亲和力结合的总睾酮是有生物效性的睾酮，在正常女性，外周循环中的睾酮85%与性激素结合球蛋白(sexhormonebindingglobin，SHBG)结合，10%～15%与白蛋白结合，仅有1%是以游离形式存在的［2］，只有游离状态的雄激素才具有生物学活性。因此，常规测定血液中总睾酮的方法并不是判断高雄激素血症的最敏感指标。

张念［3］等学者提出：雄烯二酮(A43.35ng/ml)及游离睾酮指数(FAI=TT(nmoL/L)×/SHBG(nmoL/L，3.88）在PCOS患者诊断价值优于TT，具有更高的敏感性。FAI可作为诊断PCOS高雄激素血症的敏感及准确性指标。

2.抗苗勒管激素：PCOS患者的血清抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone,AMH）水平较正常明显增高。指南中没有给出多少算高，可根据当地一般水平进行参考。

3.其他生殖内分泌激素：非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值≥2。20%～35%的PCOS患者可伴有血清催乳素（PRL）水平轻度增高。

4.代谢指标的评估：口服葡萄糖耐量试验（OGTT），测定空腹血糖、服糖后2h血糖水平；空腹血脂指标测定；肝功能检查。这些指标的测定是了解是否有代谢异常综合症，但没能给出具体数值。

5.其他内分泌激素：酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）、17-羟孕酮测定。

从该指南给出的实验室检查来看，医院检验科采用的仪器、设备、试剂、操作人员的差别，无法给予具体的参考或者说诊断数据。

诊断标准准

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1.育龄期及围绝经期PCOS的诊断

考虑我国人种的种族差异，年中国PCOS的诊断标准，提出了疑似PCOS的诊断。采用以下诊断名称：

（1）疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项：1）高雄激素临床表现或高雄激素血症；2）超声下表现为PCOM。

（2）确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。该指南下文给出了临床所需排除的常见疾病。

2.青春期PCOS的诊断

部分学者认为，成人PCOS的诊断标准过于宽泛，在临床应用过程中可能使部分无生育障碍或内分泌异常的女性被诊断为PCOS而接受了不恰当的治疗。特别是对于青春期女性，大部分在2年内才建立规律的月经周期，且少部分女性会在5年内建立规律的月经周期。所以该指南参考了年《生殖医学杂志》发表的青春期多囊卵巢综合征诊治共识。

对于青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3个指标（其实是3个诊断指标加1个排除其他疾病的指标，共4个指标），包括：（1）初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；（2）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（3）超声下卵巢PCOM表现。同时应排除其他疾病。

3.排除诊断

该指南一再强调了PCOS是一个排除性诊断，以免诊断过度或者漏诊疾病。所以排除其他类似的疾病是确诊PCOS的条件。

1.高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断

（1）库欣综合征：是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱，并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24h尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。

（2）非经典型先天性肾上腺皮质增生（NCCAH）：占高雄激素血症女性的1%～10%。临床主要表现为血清雄激素水平和(或)17-羟孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。根据血基础17α羟孕酮水平[≥6.06nmol/L(即2ng/ml)]和ACTH刺激60min后17α羟孕酮反应[≥30.3nmol/L（即10ng/ml）]可诊断NCCAH。对于17α羟孕酮诊断该指南给出了具体数值，同时强调鉴于以上相关检查须具备特殊的检查条件，医院内分泌科会诊以协助鉴别诊断，以排除上、医院检测之间存在的差异。

（3）卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤：患者快速出现男性化体征，血清睾酮或DHEA水平显著升高，如血清睾酮水平高于5.21～6.94nmol/L（即～ng/dl）或高于检测实验室上限的2.0～2.5倍。这个睾酮水平，仍然是总睾酮水平，个人认为，高于检测实验室上限的2.0～2.5倍比具体数值更重要。除了睾酮水平，还要通过超声、MRI等影像学检查协助鉴别诊断。

（4）其他：药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史，血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。

2.排卵障碍的鉴别诊断（可根据病史、体格检查、性激素及甲状腺激素检查进行鉴别）

（1）功能性下丘脑性闭经：通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平，雌二醇相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血症，在闭经前常有快速体质量减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。这个可通过性激素检查明确，但是因为FSH、LH分泌的周期波动性，以及它们的节律性的变化，所以检测数值可以正常。

（2）甲状腺疾病：根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊断。建议疑似PCOS的患者常规检测血清促甲状腺素（TSH）水平及抗甲状腺抗体。

（3）高PRL血症：血清PRL水平升高较明显，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表现，垂体MRI检查可能显示垂体占位性病变。

（4）早发性卵巢功能不全（POI）：主要表现为40岁之前出现月经异常（闭经或月经稀发）、促性腺激素水平升高(FSH25U/L)、雌激素缺乏。

治疗原则则

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PCOS病因不明，目前无法治愈以对症治疗为主，且需长期的健康管理（预防子宫内膜恶变、代谢异常综合征及其并发症糖尿病、心血管疾病等疾病的发生）。

治疗目的的

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由于PCOS患者不同的年龄和治疗需求、临床表现的高度异质性，因此，临床处理应该根据患者主诉、治疗需求、代谢改变，采取个体化对症治疗措施，以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。

治疗方法法

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1.生活方式干预

生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗，尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和(或)伴随药物治疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量。

（1）饮食控制：饮食控制包括坚持低热量饮食

调整主要的营养成分、替代饮食及改变不良的饮食习惯，并强调医师、社会、家庭应给予患者鼓励和支持，使其能够长期坚持而不使体质量反弹。

（2）运动：运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。应予个体化方案，根据个人意愿和考虑到个人体力的限度而制定。还可以参与健身及科学的体重管理。

（3）行为干预：强调临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督。

2.调整月经周期

适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者，如无生育或避孕要求，周期长度短于2个月（个人推荐如果45天月经未来潮可行孕激素撤退性出血保护内膜），可观察随诊，无需用药。

（1）周期性使用孕激素：可以作为青春期、围绝经期PCOS患者的首选，也可用于育龄期有妊娠计划的PCOS患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，但无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药时间一般为每周期10～14d。具体药物有地屈孕酮（10～20mg/d）、微粒化黄体酮（～mg/d）、醋酸甲羟孕酮（10mg/d）、黄体酮（肌内注射20mg/d，每月3～5d）。推荐首选口服制剂，主要是给药方便，作用内膜转化为分泌期的时间长。

（2）短效复方口服避孕药：短效复方口服避孕药（

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