腹腔镜手术进腹进腹常见问题及对策

来源｜医梯研习平台

腹腔镜技术的出现引发了手术方式的革新，与传统的开腹手术相比，腹腔镜技术带来的获益包括：术后疼痛的降低、术后正常活动的更早恢复以及更少的术后并发症。

然而，为了进行腹腔镜手术而施行的进腹操作具有独特的并发症且最易发生于初次进腹时，例如意外所致的肠损伤或大血管损伤虽不常见，但可能威胁生命。

本文整理石溪医学院AuroraPryor以及臧潞教授的文章，讨论进腹常见问题及对策。

进腹失败

如果胆汁、肠内容物或血液从安置Veress针处回流，应将针维持在原处，并立即获得替代性进腹通路。

替代性进腹也可使用腹腔镜，除非发生显著出血；显著出血的情况下需要进行开放性剖腹手术。

任何进腹失败的位置都应被检查以评估是否有任何相关损伤；如果发现损伤，应进行适当的修复。如果进腹失败但未发生并发症，可以在同一位置再次尝试进腹。

通道泄露

如果一个通道或单口装置在操作中发生泄露，通常是因为筋膜缺损太大或通道角度过大。

球囊头套管针可有帮助。增加缝合或者用布巾钳将套管针周围的组织紧紧钳住也可减少泄露。凡士林纱布也可用于减少任何气体泄漏的流动。

套管位置丢失

如果一个通道在腹壁内滑动，则此通道可能需要复位和/或通过增加缝合来使其固定。

即使通道没有被特定地设计为在原位缝合（即无固定环或固定缝线），也可很容易地通过引流或「鞋带」式缝合进行固定。使用更长或更大直径的套管针，或球囊/可扩张头套管针也可有帮助。

许多Hasson套管针都有1个可调节的塞子，可通过1种锁定机制将套管固定于各种不同的深度，以防止通道改变位置。

通道出血腹壁血管可在进腹操作中被损伤，应小心谨慎地选择进腹位置以避开这些血管。直到通道被移除之前，腹壁的出血都可能都不会变得明显，因为通道可能会填塞肌肉或皮下出血。除了在建立进腹口时要视查有无出血以外，还应在移除通道的过程中和移除后对进腹位置进行出血的探查。出血点通常可以被识别，并通过电烙术进行处理。偶尔的情况下，可能需要扩大皮肤切口以控制出血。如果持续出血继续，也可插入1根Foley管，将其充气，并轻柔牵拉以填塞进腹口。如果这一操作失败，可在腹腔镜直视下通过缝线穿引器和可吸收编织缝线对腹壁做U形缝合，应小心缝合血管损伤段的远端和近端。许多特殊装置都被设计用来闭合通道口的筋膜，并且这些装置也可能对处理腹壁出血有用。气腹丢失在某些情况下，已建立好的气腹可能需要被临时释放（如患者不耐受、血流动力学不稳定、因某些手术操作部分），或因为通道泄露或设备故障而丢失气腹。大部分套管针都有旋塞阀，如果需要时易于释放气腹。为了重新建立气腹，旋塞可被转回为与气流一致。

为解决意外的压力丢失，应评估所有可能的丢失位置，包括供气装置、充气管、充气仪、阀门和通道口（如腹膜外套管针，筋膜水平的套管针周围泄露）。

腹膜外充气

皮下、腹膜前或网膜充气可发生于任何进腹技术中。有些研究者建议不充气直接进腹可最大程度降低发生率，但这些资料有限。任何可防止不正确充气的益处都会被充气前安置套管针的肠或血管损伤的可能性所抵消。

Veress针或Hasson套管针在初始时已被确认安置于腹膜腔内。然而，如果装置被意外地拔出腹膜腔，将会发生皮下充入CO2并且充气压力会快速升高至大于等于15mmHg。腹壁将膨胀，但不会气鼓，并且会在皮下组织中发现捻发音。

皮下CO2充入可能会增加潮气末CO2，如果已发生腹膜外充气，应告知麻醉人员。一旦完成腹膜内充气，少量的腹膜外气体通常会被快速吸收。对于老年人，以及组织完整性受损的患者（如胶原血管性疾病或混合性结缔组织疾病），皮下CO2充气会快速进展，并且快速到达胸壁、颈部和面部。

进腹疼痛

腹腔镜手术后，肩部疼痛并不少见。这种疼痛一般被认为是因为手术中横膈膜受到刺激（由液体、血液引起，或由二氧化碳气体和腹腔内水混合产生的碳酸引起）或膈神经被牵张而引起的牵涉痛。

套管针安置引起的疼痛是可以预期的，但可通过使用以下方法来最大程度地降低：使用安全施行手术需要的最少量通道；最大程度减少使用大通道（即≥10mm）的数量；术前或手术结束时在通道位置注射局部麻醉剂。

降低进腹通气相关疼痛的主要手段是，降低初始充气的速度和充气的压力。

一项系统评价识别了22项（n=）比较低压力气腹与标准压力气腹用于接受腹腔镜胆囊切除术的患者试验。在10项报道了这种结局的研究中，低压组的疼痛评分明显较低，且肩痛发病率也更低。

低压力组与标准压力组间，未发现在转换为开放性手术的需要方面或并发症发病率方面的差异有临床意义。

其他手段包括：CO2加热和加湿；在手术结束移除残余CO2（可通过将患者置于Trendelenburg位进行）。

可改善潴留CO2气体排出的方法包括：灌注生理盐水；使用肺复张法，此手段涉及到需要麻醉医师进行多次人工肺扩张（增加腹内压力）。

术野暴露不足

如果视野暴露或解剖分离有困难或者不安全，应增加额外的套管针来保证患者的安全。这在单孔手术中尤其重要；如果单孔手术不能获得良好的手术视野，应放弃并选择多通道技术。

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