急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopicappendectomy，LA）已成为阑尾切除的首选方法。阑尾系膜与残端的处理是腹腔镜阑尾切除术中的关键环节。对于穿孔性阑尾炎，腹腔脓液的处理及引流问题仍存在争论。医院开展LA情况参差不齐，目前缺少全国性数据。本文根据笔者经验并结合文献探讨急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧。

1急性阑尾炎腹腔镜手术指征

在西方发达国家，LA已成为阑尾炎治疗的标准术式。阑尾周围包裹粘连严重、周围脓肿，回盲部及阑尾恶性肿瘤者也由绝对手术禁忌证逐渐转变为相对适应证。严重心肺疾病及凝血功能障碍者仍为手术禁忌证。对于妊娠期阑尾炎病人，目前，较一致的观点为妊娠早、中期合并阑尾炎病人行LA可行且安全，而对于妊娠后期病人腹腔空间过小，行LA难度较高。

2腹腔镜阑尾切除术手术技巧

麻醉及穿刺孔布局

LA常规选择三孔法。最常见的是脐部穿刺孔作为观察孔，麦氏点及反麦氏点为操作孔。此外，也有左右耻骨结节位操作孔或脐旁右侧腹直肌外缘和反麦氏点操作孔等。

笔者科室通常采用全身麻醉，常规三孔法LA取脐上切孔1.0cm为观察孔，右侧脐上腹直肌外缘1.0cm为主操作孔，反麦氏点0.5cm为辅助操作孔。术者位于病人左侧，持镜助手位于病人头侧。这样布局有利于形成钻石平面，操作方便，便于腹腔探查，并能充分处理腹腔及盆腔脓液。

阑尾残端处理　

LA术中阑尾残端处理是关键步骤，处理不当将导致发生严重的术后并发症，如粪瘘、腹膜炎等。

笔者科室对于阑尾根部肿胀不明显的病人，常规使用钛夹或Hem-o-lok夹闭合。使用钛夹闭合残端时，避免用力过大将阑尾切断或用力过小而闭合不牢导致残端瘘。阑尾直径较粗时，可采用钛夹阶梯夹闭法切除阑尾。处理较粗的阑尾时可先以丝线结扎变细，再使用Hem-o-lok夹。当阑尾根部穿孔或回盲部肠壁水肿严重时，采取缝合的方式处理，充分暴露阑尾根部及回盲部，使用3-0线缝扎阑尾残端，然后行荷包缝合或“Z”字缝合。对于经济条件许可的病人，可选择内镜闭合器切除部分盲肠壁及阑尾。

阑尾系膜处理　

笔者科室常规采用超声刀或Hem-o-lok夹两种方式处理阑尾系膜。超声刀的应用使系膜处理更简便，能凝固直径≤5mm的血管。对于充血水肿的系膜血管，切割、止血可一步完成。减少了术中出血，烟雾少、视野清晰，同时缩短手术时间。使用Hem-o-lok夹处理阑尾残端时需2～3枚，而产品包装为6枚，从经济学角度考虑，也使用Hem-o-lok夹处理阑尾系膜，一般1～3枚，操作简单可靠。但须注意阑尾系膜肿胀严重的病例，应分次夹闭，切断系膜时保留1～2mm，以免术后夹子脱落引起出血。

腹腔脓液处理及引流问题　

目前，对于急性阑尾炎病人的腹腔脓液处理及引流存在不同的观点。一种观点认为，应广泛冲洗，放置引流。另一种观点则认为，对于穿孔性阑尾炎局部脓肿和腹腔内游离脓液的病人应避免腹腔冲洗及引流。

笔者科室对于腹腔脓液采取选择性处理。常见脓液局限于右下腹及盆腔，仅使用吸引器吸净脓液即可，不放置引流管;对于脓液位于腹腔两个象限，一般为右侧上、下腹，吸净脓液后，每次少量温生理盐水反复局部冲洗，至冲洗液清亮，避免污染播散，不留置引流管;对脓液超过腹腔两个象限的弥漫性腹膜炎，首先尽可能吸净脓液，然后腹腔冲洗。调整手术床角度配合冲洗腹腔，包括肝周、脾周、两侧结肠旁沟、髂窝、盆腔，需温生理盐水约mL以上，盆腔留置引流管自左侧麦氏点操作孔引出。病人术后取半卧位，术后6h下地活动，除阑尾残端处理欠可靠者，一般6h后可进流食。引流管留置一般不超过72h。

引用本文：

徐大华,刘东斌.急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧[J].中国实用外科杂志,,35(05):-.

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