宫腔镜hysteroscopy上篇

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来源：LindaDBradley.Overviewofhysteroscopy.Uptodate,-01-26

翻译：张巧,主任医师(医院妇产科)

宫腔镜是一种内窥镜，其经阴道和子宫颈插入子宫以观察子宫内膜腔、输卵管口、子宫颈管、子宫颈和阴道。宫腔镜即可用于诊断性指征，也可用于治疗性指征。宫腔镜的发展为异常子宫出血等常见妇科问题提供了微创诊疗方法。01指征

宫腔镜用于评估或治疗下列女性的子宫内膜腔、输卵管口或子宫颈管：

?异常的绝经前或绝经后子宫出血

?子宫内膜增厚或息肉

?黏膜下子宫肌瘤和部分肌壁间子宫肌瘤

?宫腔粘连

?副中肾管发育异常(如子宫纵隔)

?宫内节育器残留或其他异物

?妊娠物残留

?要求绝育

?子宫颈病变

目前有几种方法都可以用来评估异常子宫出血或宫腔病变，包括盆腔超声、盐水灌注超声造影、子宫内膜取样以及子宫输卵管造影。使用宫腔镜进行初步评估或许具可在评估时实施治疗的益处。宫腔镜也避免了遗漏局部病变的风险，这是可能会在宫内膜盲刮取样中出现的问题。

宫腔镜也可用于进一步评估或治疗影像学检查识别的病变(如，经阴道超声检查见正常子宫内膜回声)，或用于在症状持续存在但初步诊断性测验正常时(如子宫内膜盲刮取样)确定有无病变存在。使用宫腔镜随访异常影像学表现，有助于排除可能会导致异常子宫出血的卵巢或输卵管病变。

宫腔镜不能评估子宫肌层疾病(如子宫腺肌病)、输卵管病变和子宫外部轮廓；因此其在不孕评估中不足以评估这些解剖结构。此时需要其他操作，如腹腔镜或子宫输卵管造影。

02禁忌证

?存活的宫内妊娠

?活动性盆腔感染，包括生殖器疱疹病毒感染[1]

?已知宫颈癌或子宫癌

虽然宫腔镜不能用于有存活宫内妊娠的患者，但产后或流产后宫腔镜有时有助于评估和治疗妊娠物残留[2,3]。

子宫出血过多可能会限制宫腔镜的视野，但不是宫腔镜的禁忌证[4]

躯体共存疾病(如，冠状动脉性心脏病、出血素质)也是宫腔镜手术的潜在禁忌证。不过宫腔镜属于微创操作，所以只有极少数女性存在禁忌证。

03仪器

硬性宫腔镜包括一个包绕内窥镜通道、膨宫介质流入和流出通道以及手术器械的外鞘。还需要额外的设备来灌注和监测膨宫介质。

宫腔镜有许多不同的大小和类型。有些更适用于诊断性操作而非手术操作，或者更适用于门诊操作而非手术室操作。

04宫腔镜

?外径和操作长度

?外径—宫腔镜的总外径(OD)是指外鞘的直径，这是一根容纳内窥镜和手术器械的金属管。鞘的外径为3.1-10mm。外径较小的宫腔镜引起的疼痛更轻且对机械性宫口扩张的需求更少。即使鞘外径只是从5.0mm减至3.3mm也可改善患者的舒适度[5,6]。一般来说，外径大于5mm的宫腔镜就需要机械性宫口扩张；多数患者会感觉不适并需要镇痛，如宫颈旁阻滞、围操作期非甾体类药物。另外，手术操作通常需要镇痛。使用外鞘外径较细的宫腔镜进行诊断性操作时，通常无需宫口扩张，且可在门诊实施。

诊断鞘和手术鞘都配有灌注膨宫介质的活塞或端口。有些手术鞘具有两个持续提供膨宫介质层流的端口，以便清除血液并改善子宫腔视野。此外，有些手术鞘还可以从子宫腔内中吸出组织碎片，即清除碎片或为病理学评估采集标本。该技术可在保持宫口扩张的同时清除大块组织碎片。特定的诊断性宫腔镜可定向活检并取出异物，以及进行有限的宫腔手术(去除膜状粘连或子宫内膜小息肉)。简单的手术鞘使用膨宫介质通道插入器械。虽然此法简便且使医生可采用小直径鞘，但常见介质泄漏。高级的手术鞘可能具有3个通道：2个用于插入手术器械，1个用于灌注膨宫介质。

其他手术鞘包含永久性连接的手术工具，如活检器械、钳或剪刀。

?操作长度—宫腔镜的操作长度是从目镜到远端的距离，为-mm。操作器械越长，宫腔镜医师就能离阴道越远。

?硬性与软性

大部分宫腔镜为硬性器械，但细径宫腔镜(5mm)也可为半硬性或软性器械。硬性宫腔镜造成的术中疼痛更严重，但光学性能更好且花费更少。这一点已在一项随机试验中得以阐明，其将例需行门诊诊断性宫腔镜的绝经前和绝经后女性分配至3.7mm硬性宫腔镜组或3.6mm软性宫腔镜组[7]。两组均接受宫颈表面麻醉。与软性宫腔镜相比，硬性宫腔镜虽然会使显著增加疼痛，但其光学质量更好，且更容易插入。

软性宫腔镜尤其适合为子宫形状不规则的女性行诊断性或手术性操作，因为其远端可以上下偏转，如用于输卵管插管或松解输卵管口附近的粘连。

?光学

不同宫腔镜窥镜的成像质量不同。通常，摄像头质量越高，宫腔镜的外径越大，花费也越多。因此，细径内窥镜就足以完成常规诊断性操作，而高质量的摄像头更适合高级的手术宫腔镜操作。

内窥镜包括3个部分：目镜、视管和物镜。图像取决于这些组件的特征。宫腔镜由单眼使用(单目镜)，因此几乎不能提供深度感。手术医生可以直接通过目镜查看或通过视频监控系统观察图像。使用视频监控系统也使手术室的其他人员和患者能够观看操作，还能以照片和视频资料的方式记录存证。

宫腔镜视角范围为0-70°。0°宫腔镜沿外鞘方向提供全景视野。增加视角使得手术医生可在无需左右移动内窥镜的情况下观察到中线左边或右边的区域，如在形状不规则的宫腔内观察输卵管口或局部病变。

宫腔镜的光学系统主要有两种：直接式和接触式。直接式光学宫腔镜衍生自膀胱镜，能为手术医生提供子宫腔的全局视图。其需使用膨宫介质，图像照明良好且对比度和分辨率极佳。

而接触式宫腔镜无需膨宫介质，且仅提供子宫内膜腔的局部视图，因为它只能显示镜头直接接触的组织[8]。因此，除非缓慢地系统探查子宫腔，否则可能会遗漏严重病变。此方法极少使用。

?光源—为宫腔镜照明的光源通过光导纤维连接到宫腔镜。光导纤维可在不传输高热的情况下传输强光。多数光源是卤素灯或氙气灯。它们均可为手术操作、摄影和录像提供充足的照明；氙气灯比卤素灯更贵。

?手术器械

手术宫腔镜用于清除子宫颈内病变或子宫内膜病变(如，黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉)或实施子宫内膜去除术/切除术。仅有部分手术宫腔镜使用电切术。现代宫腔镜操作中很少使用激光术。

手术宫腔镜有3种类型：

?通过通道置入器械或鞘内固定器械的手术鞘

?电刀电切镜

?宫腔镜粉碎器

?手术鞘—现已为宫腔镜手术研发或改造出了各式各样的软性、半硬性和硬性手术器械。软性和半硬性手术器械的直径为2-3mm，从鞘内的操作通道插入[9]。此类器械包括剪刀、抓钳、活检钳和点状电极。半硬性或软性手术器械可能很脆弱，必须小心使用，以免损坏。硬性手术器械也可从通道插入，或固定在宫腔镜末端。固定手术器械不常用，因为它们必须随着整个宫腔镜插入、移出和操作。有些宫腔镜的外鞘可以在不撤镜的情况下吸出组织碎片。

?电切镜—电切镜通常包括一个7-9mm的外鞘[9。它们使用单极或双极射频电能。当使用单极电切镜时，患者必须接地且必须使用绝缘膨宫介质，即非电解质膨宫介质。双极电切镜是比较新的技术，可以和电解质膨宫介质一起使用，如生理盐水或乳酸林格氏液[10]。传统上的电切镜射频工具包括电切环(组织切割)和电滚珠(电凝)。已有医生使用新型汽化电极(如，VaporTrode和Versapoint)来汽化病变，这样便不用清除漂浮的组织碎片。当然，它们不适合需要为组织学检查采样的操作。电切镜的组装通常需要一些练习，且应在进行手术前掌握

?宫腔镜粉碎器—宫腔镜粉碎器包括一个切除病变的旋转刀片；切碎的组织可由粉碎器吸出[11]。粉碎器从9mm宫腔镜的操作通道插入。粉碎器不使用射频电能，因此不能在术中电凝出血的血管。

05膨宫介质

宫腔镜通过膨宫介质来获取子宫内膜腔的全局视图。

最常用的膨宫介质是低黏度液体和二氧化碳。二氧化碳用于诊断性操作。液体和气体膨宫介质的管理将会单独详细讨论。

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