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肠道支架置入术注意细节的探讨
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一位84岁阿婆因“大便困难，腹痛半年”入院，经检查诊断：直乙交界Ca并周围侵犯、盆腔转移，肠腔重度狭窄并大量粪便潴留。家属不同意外科手术，昨天下午行肠道狭窄支架置入术，旨在是解除肠道梗阻，改善生活质量，如果患者同意手术，也可为过渡一期手术做准备。支架置入过程顺利，现把肠道支架置入操作过程中需要注意的一些细节以及与网友交流探讨分享如下：
1、直乙交界Ca并重度狭窄镜下及CT表现。
2、肠镜、胃镜均不能通过狭窄肠段，用胆道取石球囊导管引导胃镜越过狭窄肠段，狭窄上方见大量块状粪便潴留，退镜中测出狭窄肠段为距肛门13-21cm，即7cm，拟置入10cm肠道支架。
3、换治疗通道3.7mm肠镜仍不能通过狭窄肠段，选用直径15mm胆道扩张球囊对狭窄肠段进行谨慎扩张。
4、肠镜顺利进入狭窄上方肠段，置入斑马导丝至乙状结肠上段，退镜至狭窄肠段上方，沿导丝置入肠道支架释放器，注意边送支架释放器，边等量退导丝，否则导丝会在肠腔结袢或退出过多。支架释放器进入狭窄肠段上方5cm左右，边退镜-边送等量送支架释放器，这时发现支架外侧缘标记到了直肠下段，距肛门约6cm左右，这是因为26mm*mm规格的肠道支架压缩后的长度变成了mm，这个时候支架沿导丝往里送至狭窄肠段下缘2cm处，如果没有导丝的引导下送支架，可能会有支架释放器头端扎穿肠壁的风险。所以，如果没有把握导丝是否在位，最好在X线透视下确认。
5、再次确认支架标记在狭窄下缘2cm，助手拧开安全锁，右手固定支架释放器内芯，左手缓慢拉放支架外鞘，这时支架会有往里钻，操作者右手必须拉住支架外鞘，保持支架标记在狭窄下缘2cm不动嘱助手缓慢拉放支架外鞘，直至支架成功释放，退出支架内芯和导丝。
6、成功释放后的支架下端和上端。
7、手术成功后的喜悦。
手术图片在朋友圈晒出后，获得多位消化同仁的点赞，其中有四位好友给子敬发贴指导和交流了他们关于肠道支架置入术的一些心得体会和注意事项。一、山东的伊主任认为：我一般放直、乙结肠的，因为位置越高难度风险越大，直肠不要过于靠下，否则病人下坠感严重。
二、医院肝胆胰外科陈主任：我们大部分是放肠道支架为手术一期吻合做准备！如果是行结肠造瘘，患者很痛苦的，曾听说过有有一位患者因为结肠造瘘跳楼的悲剧。有了支架后，大家都认为值。肠道支架置入最担心是导丝穿出肠外，建议最好在x线透视下操作，直接放会有穿到外面的风险；行球囊扩张也有穿孔的风险；这些术前都要做好预案和沟通。我放支架一般不扩张，也没问题。这个患者是有一定缝隙，导丝过得很顺畅。在实际中，有大部分患者导丝不容易过去的，导丝通过是难点，有时导丝不听话，需要反复调整才能去更远方！很少有胃镜能过去的，如果镜子能过去的，梗阻一般也不会严重。所以不在X线下操作，前端是否穿出肠壁很难说，如果导丝穿出肠壁继续扩张或支架就杯具了。有食管支架有穿到纵隔里的报道。你的这例做很成功，很有勇气！
三、医院王烨主任：支架放得漂亮，但注意，一般而言，肠道支架不是永久性的，放的目的是解除肠道梗阻，改善患者一般状况，是过渡性、临时性治疗、为一期手术做准备。肠道支架跟食道、胆道支架性质不一样，肠道运动的特点是有极强的收缩、蠕动、变形、传送能力，所以支架移位率肯定要比食道、胆道支架高很多。还有患者大肠可能存在的双部位，甚到多个部位肿瘤性狭窄都有可能的，术前都要跟患者家属做充分沟通。支架的长度一般是狭窄肠段上下缘各加1-1.5cm就可以了，建议支架尽量在X线下放，位置比较精准，打造影剂可以了解肠道形态及走向。如果行球囊扩张，支架和肠道的贴合是减弱的，所以不建议扩张后再放支架。
四、江西抚州市人医黄主任：这是一例有盆腔转移，粘连严重的高龄晚期肿瘤，手术价值不大，放肠道支架可以改善患者生存质量。肠道用得较多的是8cm、10cm长的支架，其实放支架就相当于前视镜下做ERCP。左半结肠支架一般难度不大，右半结肠比较困难，建议要慎重，要在X线透视下操作，一定要在镜子拉直，完全自由的情况下，才把支架送进治疗通道，否则支架是释放不了的。镜子能通过狭窄上缘，在X线下放支架意义不大。曾经遇到过支架释放后撑开不明显的病例，所以对严重肠腔严重狭窄的肠段进行扩张是有必要的。癌肿组织卡住支架网眼，裸支架一般不会移位。建议术后三天，行腹平片了解支架扩张情况，支架一般都会扩张成柱状，直径可达26mm。如果患者置入支架2周后癌肿从支架网眼长满，再梗阻，可以用胃镜带透明帽进去削除癌肿组织，减轻梗阻，但术前有告知患者家属有出血的风险。如果置入支架后再狭窄，用球囊扩张，进导丝时，建议导丝在支架远端先打折再通过支架，否则导丝容易卡在支架网眼里。
后记：患者术后解两次血水样便，患者精神胃纳好，无腹痛等不适，恢复正常饮食，术后第三天复查腹平片显示支架的位置及扩张良好的。给予办理出院手续。出院小医院进一步治疗直乙肿瘤。饮食指导强调：注意休息，尽量低渣饮食，不要吃粗纤维食物，保持大便通畅，忌用力排便。定期复查X线造影及肠镜检查。
感谢来自全国各地消化同仁的指导、交流和讨论，通过一例手术操作引来了全国网友的讨论，实现了抛砖玉的作用，让我获得了更多的技巧及注意事项，再次感谢来自山东的伊主任、医院肝胆胰外科陈主任、医院王烨主任、江西抚州市人医的黄主任。
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与指导、交流老师无关。
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