异位妊娠之疤痕妊娠

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病例1：

患者女，37岁，G4P1，剖宫产史，现停经67天。外院超声提示宫内早孕，孕囊下缘紧贴疤痕(部分疤痕妊娠不除外)，5天前复查超声提示胚停，今日来我院复查。TVS：宫腔内见孕囊回声，大小84*36mm，形态不规则，内扫及羊膜囊，羊膜囊内见胚芽，长11mm（7w+1d），未见心管搏动，可见卵黄囊，孕囊下方胎盘附着处达子宫前壁下段肌层及宫颈前壁，其周边探及丰富血流信号，胎盘与子宫下段肌层后间隙消失，子宫疤痕处前壁肌层菲薄无法显示，宫颈内口无法显示，宫颈前后壁长度差异明显（动图1）。膀胱壁尚连续。子宫后壁扫见59*29mm低回声，边界清晰。超声提示：疤痕妊娠累及宫颈可能（胚停）子宫肌瘤.

图1妊娠囊内羊膜及胚芽回声

图2孕囊下缘与宫颈前壁界限不清

图3-4膀胱浆膜层连续完整，下段前壁肌层菲薄无法显示。

图5孕囊下缘与子宫前壁下段肌层间见丰富血流信号，该处未见明显肌层回声。

动态1-2

患者两日后行：宫腔镜切开瘢痕切除+子宫修补+子宫肌瘤剥除+双子宫动脉结扎+腹盆腔粘连松解术+宫腹腔镜联合宫腔镜宫内妊娠物切除+清宫术+宫颈扩张+宫腔压迫球囊置入术。术中盆腔广泛粘连，膀胱反折处腹膜与子宫前壁下段原剖宫产瘢痕处致密粘连，宫颈管形态正常，未见占位病变，原疤痕处可见憩室长约15mm，憩室两侧壁延续至侧后壁仍然可见少许机化物残留妊娠组织。术后诊断：疤痕妊娠，子宫肌瘤。术前超声考虑累及宫颈，但手术提示宫颈管形态正常，有可能是妊娠囊压迫致宫颈变形吗？您怎么看？欢迎留言讨论。

病例2：

女，34岁，剖宫产两次，停经44天，3日前外院超声提示疤痕妊娠可能。本次超声检查如下：

图6宫腔内见两枚孕囊回声，大小分别为8*5*6mm及20*10*20mm，孕囊内均可见胚芽及卵黄囊，一孕囊下缘呈鸟嘴样

动态3-4两孕囊内均可见卵黄囊及心管搏动。一孕囊形态欠规则，下缘呈鸟嘴样，大部分位于宫腔，小部分下缘达疤痕处

图7-8孕囊前下缘与膀胱壁之间肌层厚度约3.1mm

超声提示：瘢痕妊娠(双绒双羊)

该患者药流一周后复查：宫腔下段见不均质回声，内见数个无回声，不均质回声内探及丰富血流信号，局部与前壁肌层界限不清晰，下缘达子宫切口疤痕，疤痕处子宫下段肌层厚约2.8mm。超声提示：宫腔下段至瘢痕处残留。见图9-12及动图5。

图9-12动图5

考虑手术风险高，存在子宫破裂、大出血等并发症可能，行甲氨蝶呤杀胚治疗，化疗后仍有残留，已行宫腔镜下清宫术。

病例3：

女，29岁，停经52天，G1P1，足月剖腹产史。一周前经腹超声提示：宫腔内见妊娠囊，未见卵黄囊及胚芽，孕囊下缘距子宫疤痕处约15mm，提示：宫内妊娠，早孕，建议复查。现于我院超声复查。孕囊内可见胚芽及微弱心管搏动，但测量孕囊大小时发现孕囊下缘已经附着在疤痕处，孕囊拉长变形。

动态6

图13孕囊下缘牵拉变形，伸入瘢痕

图14膀胱不充盈状态下经腹超声亦可见孕囊下缘达疤痕处，孕囊下缘变形

动态6孕囊附着子宫疤痕处血流信号丰富。

两天后患者于外院宫腔镜证实疤痕妊娠。

相关知识要点：

剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）：指剖宫产术后，受精卵着床于前次剖腹产子宫切口疤痕处的一种异位妊娠，是种限时定义（小于12周），12周后中孕期CSP则诊断为：宫内中孕，剖宫产术后子宫疤痕妊娠，胎盘植入，如并发胎盘前置，则诊断：宫内中孕，剖宫产术后子宫疤痕妊娠，胎盘植入及前置胎盘，即所谓的“凶险性前置胎盘”。

诊断方法：

首选超声，特别是经阴道及经腹联合使用,不仅可以定位妊娠囊位置，更有利于明确妊娠囊与子宫及子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型超声表现：

(1)宫腔内、宫颈管空虚，未见妊娠囊，但随着孕囊增大，可向宫内生长。

(2)妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层，相对于前次剖宫产子宫切口位置，部分妊娠囊内可见胚芽及心管搏动。

(3)子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，甚至消失。

(4)CDFI：妊娠囊周边高速低阻血流信号。

分型：

根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型。此分型方法有利于临床的实际操作。Ⅰ型：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3mm；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。病例2属于此型。Ⅱ型：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。病例3属于此型。Ⅲ型：①妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；②宫腔及子宫颈管内空虚；③妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。病例1属于此型。Ⅲ型中还有一种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点：①位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；②包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；③CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。病例2患者药流后的混合回声就是III型中的一种特殊的囊实性包块型。

参考自：中华医学会妇产科学分会计划生育学组《剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊治专家共识（）》

鉴别诊断：

宫颈妊娠：宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无孕囊，宫颈管内可见妊娠物或不均匀混合回声包块，宫颈内口紧闭，外口松。对有剖宫产病史的宫颈妊娠，孕囊位于瘢痕下方的宫颈管内，位置较瘢痕妊娠低，瘢痕妊娠时孕囊是位于瘢痕处的，而宫颈管内没有妊娠组织。难免流产：子宫体积稍大，孕囊变性呈锯齿状，移位于子宫腔下段的宫颈管内，局部肌层连续性、厚度回声正常，彩色多普勒可显示孕囊周边没有血流信号，血HCG水平下降明显。滋养细胞疾病：本病患者可有或没有剖宫产病史，其包块可位于子宫的任何部位，病灶内部有异常丰富的低阻血流信号，而瘢痕妊娠表现为妊娠囊周边的血流信号。瘢痕妊娠血HCG常低于正常妊娠。

诊断体会：

如果患者有剖宫产病史，超声上看到孕囊位置低时，一定要警惕疤痕妊娠可能，尽量经腹联合阴道扫查，扫查时多角度观察患者子宫切口位置，适当充盈膀胱，观察子宫前壁肌层是否存在回声中断，测量妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度等，并观察宫颈内口情况，避免遗漏宫颈妊娠。病例3第一次经腹超声检查时就由于忽略了变形的孕囊而未提示瘢痕妊娠。经腹超声检查可以嘱患者适当充盈膀胱，可更好地显示瘢痕处肌层厚度。同时每一个剖宫产术后患者，都建议测量孕囊下缘与子宫疤痕距离，注意有无疤痕妊娠可能。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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