罗成华重视直肠癌的全盆腔脏器切除与盆底缺

文献统计约6%～10%直肠癌患者就诊时已在盆腔内扩散；直肠癌术后复发率10%～25%，即使采用TME切除后仍可有多达18%复发病例。如无远处转移，全盆腔脏器切除术（TPE）可为上述患者提供新的治疗机会。TPE开展尚不普遍，而国内局部进展期及复发直肠癌发生率相对较高，所以本文就全盆腔脏器切除，以及切除后重建技术进展作一介绍，以期引起国内同行重视。

全盆腔脏器切除术的历史

全盆腔脏器切除术包括整块切除远侧乙状结肠、直肠、膀胱、后尿道、输尿管远端，男性前列腺精囊腺或女性子宫阴道、盆腔淋巴结、盆腹膜及肛提肌，必要时切除会阴受累组织。年Brunshwig最先提出用TPE治疗复发宫颈癌，次年Appleby将该术式用于治疗直肠癌。TPE经过半个多世纪的发展，目前在国内外已被广泛接受，但由于条件要医院开展。

全盆腔脏器切除术的适应证

TPE适用于肿瘤≥T3的原发及复发直肠癌患者，且侵犯邻近盆腔脏器，在男性侵犯前列腺、精囊腺及膀胱三角，在女性侵犯子宫阴道及膀胱三角，而淋巴结转移局限于盆腔内，无远处转移的患者。该类手术前应充分考虑肿瘤侵犯邻近脏器程度、手术预期疗效、病人对手术潜在并发症的接受程度等因素。近年广泛采用的CT扫描及经直肠腔内B超可提示直肠癌向周围侵犯程度，但很难确定肿瘤侵犯膀胱底还是膀胱侧面，还是前列腺，也无法确定肿瘤是挤压还是浸润，所以常常到手术中才能决定是否行TPE，但术前外科医生应有的思想及技术准备很关键。直肠癌如出现远处转移、上腹部脏器扩散、骨盆广泛破坏、肠管转移种植、坐骨神经支配区疼痛、下肢进行性水肿、肿瘤侵犯盆侧壁肌肉神经及髂外血管者，已不宜行TPE，原发肿瘤经彻底的根治性切除后短期内复发，也属手术禁忌证，因它已表现出较强的生物侵袭性。此外，如病人有心肺疾患、营养状况差、精神病等危险因素，亦不宜行TPE。我们自80年代开展全盆腔脏器切除术，根据30余例手术的体会，手术获得了91.8%的R0切除率。我们认为只要肿瘤局限于盆内，尤其是下部盆腔，仍有手术机会。最近的研究也指出，决定直肠癌TPE术后5年生存率的主要是肿瘤增殖率，而非肿瘤大小，所以盆腔内肿瘤大小已不作为TPE的主要指标。

由于TPE治疗直肠癌创伤大、并发症及死亡率均高，所以我们仍主张有经验的外科医生在专科中心开展。手术宜由结直肠、泌尿及妇科专家联合进行，并有重症监护、造口治疗方面的专家参与完成。

全盆腔脏器切除术要点

当前TPE手术仍沿用Brunschwig及Daniel倡导的原则。术者对盆腔、盆壁、会阴解剖应充分了解。手术多采用截石卧位，手术包括肿瘤及其受累盆内脏器完全切除，消化系及泌尿系的转流或重建，会阴缺损及盆内缺损的重建。TPE切除的关键是把握分离及切开间隙，减少术中失血并避免肿瘤残留，一般先分离骶前，少数情况下需做骶骨切除，骶2～3间隙以下均可切除。盆侧壁分离过程中主张先结扎髂内动脉，清扫肉眼见不到的区域淋巴结。游离耻骨膀胱间隙，如欲做原位膀胱重建，则应紧贴前列腺下缘水平切断尿道，以保留尿道外括约肌。会阴部切除范围比常规腹会阴切除范围大。值得一提的是，过去认为直肠癌盆内侵犯导致“冰冻骨盆”，是手术的禁忌，当前若借助TPE技术，许多所谓“冰冻骨盆”均能顺利切除，除了外科医生技术的持续改进外，近年应用于临床的超声刀、LigaSure等工具扮演了重要角色，这两种手术工具确保了组织分离的无出血状态，这是以前单纯电刀做不到的。TPE的目的是不论肿瘤大小，均须保证直肠癌前方、侧方及后方的无瘤边界，方可称为治愈性手术。除外科医生判断外，切缘的冰冻切片检查有助于完全切除。如有肿瘤残留，无法获得治愈及充分缓解效果，而且可能并发慢性窦道及流液。

全盆腔脏器切除后重建

尿路重建方法很多，可将双输尿管断端植入造口结肠附近，尿便均经结肠造口排出；还可输尿管皮肤直接造口；也可用游离回肠段一端和输尿管吻合另一端造口转流尿液，除回肠外尚可用回盲肠、右侧结肠、以及乙状结肠者，而且多施行可控性腹壁造口。

随着TPE对直肠癌患者预后的改善，人们愈加关心术后生活质量问题，Kawighorst-knapstein等对盆腔脏器切除术后病人作了深入调查，观察到行双造口的病人生活质量及体像明显低于无造口者，表明TPE中脏器原位重建的重要性。年Goluboff等首次尝试在直肠癌TPE中同时行原位膀胱重建及低位直肠吻合。年Yamamoto再次报道直肠癌TPE中以回肠原位重建膀胱，并详细介绍了该技术的适应证、禁忌证、操作要领，术后取得了满意效果。膀胱重建仅比回肠造口延长1小时手术时间。Koda等后来提出无造口TPE概念，在尿生殖膈及肛管水平分别断输尿管及直肠，以回肠重建膀胱与输尿管吻合，结肠与肛管吻合，两吻合口间以大网膜隔开，再经胃造口置入减压管远侧达回肠远端吻合口。膀胱原位重建适用于直肠癌可被完全切除，复发机率小，病人对生活质量要求高者，当然，有淋巴结转移或为多中心复发灶者是原位重建的禁忌证。

TPE术后盆腔及会阴巨大缺损的修补，以及随后的愈合是外科医生极为关心的问题，也是阻碍许多医生实施TPE的主要原因，尤其是有盆腔放疗史的病人，更被许多同行认为是TPE的禁忌。盆腔及会阴巨大缺损可导致术后长期感染不愈、小肠粘连梗阻甚至穿孔，尤其在放疗后盆部组织愈合能力低下者。盆腔缺损过去有人用大网膜、腹膜及/或网膜悬带做成盆腔盖子填入等方法防止小肠坠入盆腔，但网膜、腹膜常不足以完全覆盖盆腔粗糙面。其他方法还包括使用硬脑膜、充满纱布的肠袋等覆盖盆腔，当然常用的方法是盆内置入网膜毯。80年代早期开始用硅橡胶植入盆腔，后来有人用二甲基二甲硅油弹性体制成的垫片，设计成无毒及抗胃肠分泌物降解者。还有人用充入生理盐水的硅酮弹性体植入盆腔。Devereux等采用可吸收材料聚二乙酸网封闭盆腔，术后随着材料的吸收腹腔内容物逐渐下降，数月后再手术发现这些材料被完全吸收。上述采用人工材料的方法已取得良好效果，在无法用大网膜填塞盆腔时，可考虑采用。无论用气球、乳腺假体及其类似物，还是用可吸收网，孰优孰劣尚未经充分考察。我们统计TPE后7例单纯开放、小肠顺序置入中有1例于术后一周出现梗阻，经再次手术治愈，远期出现不同程度肠梗阻者大50%以上（4例）。我们认为，全盆腔脏器切除术后应力争关闭盆腔间隙，避免单纯开放。

使用带蒂肌皮瓣（PMF）是填充会阴及盆腔缺损的重要途径，该法适用于TPE术前或术中曾行放疗，或术后盆腔会阴缺损大、愈合困难或需重建阴道者。可采用的PMF包括腹直肌、臀大肌、大腿肌以及双侧阔筋膜张肌等。PMF必须具备足够的可靠血供以维持充足的营养并抵御感染。自年Mclraw及其同事描述用双侧股薄肌皮瓣重建阴道以来，该技术近年已成为TPE术后重建盆腔的主要方法，主要优点有：①从双侧股部可采用足够大的PMF以填塞盆腔巨大死腔，预防及有效控制死腔炎症。②股薄肌可对称分离，如慎重修复新生裂口，失去股薄肌并不影响下肢内旋功能，术后行走、伸缩腿自由，故不会改变病人生活习惯，却可提高其生活质量。该肌移植的缺点有：①手术时间长，从双侧游离取下股薄肌重建约需5小时。②带蒂股薄肌移植后需卧床至少14天，病人保持分腿姿势，以建立皮瓣的良好血运，这可能增加病人的心理负担。

近年国外采用腹直肌皮瓣转移修补巨大肛管癌术后会阴缺损，我们于年从国外引进该技术应用于TPE术中盆腔与会阴部巨大缺损重建，取得了较好疗效，该方法一般取单侧腹直肌近肋缘下部分梭形皮肤、皮下组织、腹直肌及其前鞘，向下游离并保留整块肌及其腹壁下血管蒂，将带蒂肌皮瓣经耻骨后绕行植入盆腔及会阴部，带蒂皮瓣与会阴缺损皮缘缝合，如需重建阴道则皮瓣前缘与阴道缺损缘缝合。我们采用该方法成功修补TPE所致盆腔及会阴缺损14例，未发现严重并发症（未发表资料）。术中保护腹壁下动脉从而确保肌皮瓣血运尤为关键；单纯切取上部腹直肌及其前鞘，保留后鞘并不易引起腹壁疝发生；带蒂腹直肌皮瓣移入盆腔后如还有较大缺损，亦可加行大网膜置入。

TPE治疗直肠癌预后

年GoldbergGL等对例行TPE手术的患者进行回顾性分析，总的5年生存率为48%。我们随访18例复发直肠癌TPE的3年、5年生存率分别为75%、50%，明显高于国外水平。而同类病人未行TPE者，即使放疗后有40%～70%可进行前切除或腹会阴根治术，但术后局部复发率可高达28%～67%，5年生存率仅10%～28%。而那些未做任何手术者，中位生存期仅6～8月，5年生存率仅0～5%。所以多数作者认为TPE可获得更佳的根治效果，即使未能治愈直肠癌，亦能显著缓解病情。近年来，多数学者均主张TPE联合术前放疗，在原发及复发直肠癌可分别获得36%及18%的5年生存率。当然R0切除比R1切除预后好得多。虽然盆腔放疗可能引起深静脉血栓或肺栓塞，损伤扩约肌功能，降低TPE术后愈合能力，但放疗在提高肿瘤可切除率及TPE术后5年生存率方面的的意义远大于其不利影响。

TPE手术的死亡率为15%～20%,近年来降至0～10%,手术合并症发生率30%～50%。我们统计的围手术期死亡率为0，并发症率为12.2%，包括尿路感染、肠梗阻、输尿管吻合口瘘、肺部感染。近年TPE治疗T3期以上直肠癌在国外已被广泛接受，但其围手术期死亡率及并发症发生率仍分别达3%及47%，其中尿转流致输尿管损伤及尿漏是导致并发症及死亡的主要原因，尤其在那些配合有新辅助放疗者中更如此。

TPE展望

技术的发展永无止境，疾病治疗的禁区总会被突破。在原发及复发直肠癌中，有一些过去认为无法切除的病例，应积极尝试行全盆腔脏器切除术，虽然创伤大，术后并发症发生率高，但近年随着手术技术的提高，外科器械的改进，尤其是带蒂肌皮瓣的成功转移，已使该术式取得了满意疗效，为我国普外科同行带来了新的希望。

来源：《肿瘤医学论坛》期结直肠癌频道

作者：首都医科大医院结直肠肛门外科（普通外科）罗成华教授

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