产科基本功剖宫产术,如何避免子宫切口

剖宫产术中我们怎样做可以避免子宫切口发生严重的延裂伤呢？因为大家都知道严重的子宫切口延裂伤可能导致严重的副损伤，如输尿管的损伤、子宫动静脉的损伤等，一旦发生延裂伤时，缝合起来非常的棘手。

本期我们医院吴姗姗老师从自身实践出发，倾囊相授自己总结的经验技巧，希望能够帮助到更多的医生们尽快提升自己的手术水平，能够尽快的在产科领域独当一面。

选择合适的手术时机

试产时间不宜过长

不知道大家有没有留意，剖宫产术中发生子宫切口延裂伤，往往多见于头位难产改为剖宫产术的患者，所以针对这类患者，我们一线产科医生需要掌控好阴道试产的时间，进入产程后，要密切观察产程紧张情况，发现问题及时给予正确的处理，适时地把握剖宫产时机，尽量避免第二产程胎头深嵌骨盆时再行剖宫产术以减少副损伤及并发症。

在试产过程中出现下列情况之一者应考虑剖宫产：

①胎头位置异常，如高直位、前不均倾位、额位、颏后位，这些胎位往往在宫颈口扩张3-4cm后可经阴道检查证实；

②临产后产程出现异常，经积极处理仍然没有进展，宫颈始终未能开全者；

③胎头始终未能衔接者，特别要警惕由于胎头过分重叠以及严重水肿造成的胎头衔接假象；

④子宫收缩乏力，经积极治疗后仍无进展者。

选择合适的子宫切口

切口选择不当，会造成胎儿娩出困难，现代剖宫产术均选择子宫下段横切口，如果胎头深嵌时，可以将切口两侧向上延伸剪开，使切口保持一定的弧形，这样可以增加切口长度，使胎头易于娩出，也可以有效防止切口向两侧延伸损伤输尿管及子宫动、静脉。如胎头深嵌入骨盆难以取出时，还可用手拉住胎肩向宫底方向牵拉，右手伸直，身体向宫底方向倾斜，会更加的省力有效的让胎头退出骨盆，必要时可让助手从阴道上推胎头，取出胎儿后更换手套，虽然阴道上推胎头可增加感染几率，但并不比发生严重裂伤后造成感染的机会增加多少，术后加强抗感染即可。如果胎头已拨露，考虑娩出胎头困难，可选择子宫下段纵切口，或倒“T”字型切口，以臀位的方式娩出胎儿。

术中先纠正右旋子宫

因妊娠期子宫多右旋，开腹后首先要扳正右旋的子宫，以免子宫下段的正中切口偏左而导致左侧切口撕裂伤，从而导致左侧子宫动、静脉丛损伤，严重时可能导致子宫大量出血或形成左侧阔韧带血肿，在快速缝合止血的过程中，如不注意，很可能缝扎到左侧输尿管。子宫下段横切口的高低由胎先露的高低决定，一般选择子宫下段最饱满的部位切开，头位剖宫产最理想的切口是切开子宫后见到胎儿耳朵，这样娩出胎儿比较容易。

试产失败时的注意事项

如果试产失败，尤其是在进入第二产程时行剖宫产，因子宫下段常因胎头压迫时间较长会导致局部组织水肿，脆性增加，如按照正常的子宫下段横切口的大小娩出胎儿，常导致子宫切口延裂或血肿的形成，因此术中子宫下段横切口应切成大的弯弧型，以增加胎儿娩出的空间，同时持续性枕后位或枕横位时应将胎头转为枕前位后再娩出胎儿，避免子宫和胎儿损伤。

再次剖宫产时的注意事项

随着二胎政策的放开，二次剖宫产、三次剖宫产的患者越来越多，甚至还有四次剖宫产的患者，那么在给瘢痕子宫的产妇做剖宫产时，最常见的问题就是粘连组织的分离了，术中尤其要小心的是子宫膀胱腹膜反折处的分离，一定要仔细的辨认膀胱腹膜反折，以防损伤膀胱，粘连上拉的膀胱壁比平时见到的子宫膀胱腹膜返折颜色要白一些，提起感觉比反折腹膜要厚一些，最明显的一点是拉高的膀胱常覆盖着曲张的血管，而正常的子宫膀胱腹膜反折很少见到曲张的血管，而且子宫膀胱腹膜反折与子宫之间可以看到明显的分隔，术中未见到此分隔时，千万不要贸然剪开。

在充分的分离子宫膀胱腹膜反折与子宫下段暴露出子宫下段后，选择合适位置在子宫下段中间切一小口，逐层深入，尽量保留遗传薄薄的肌肉组织，再用血管钳或手指钝性分开进入宫腔，有时候我们还可见到子宫下段菲薄，甚至只有一层浆膜层，这种情况下建议用手术刀尖反向挑开一小口，以免误伤胎儿，暴露羊膜囊刺破后，洗净羊水，一定不要用手撕开子宫切口，而是要选择用剪刀向两侧弧形向上延长切口至可以娩出胎儿长度，可以避免切口向下发生延裂伤。

其他

胎先露高浮时，为避免出头或出臀困难，切开子宫后，缓慢放羊水的同时，助手一手按压宫底，帮助胎先露下降至子宫切口处，有利于更加顺利的取出胎儿，可降低切口发生延裂伤的几率。

近年来，随着累积生育需求的集中释放，高龄、瘢痕子宫的孕产妇比例随之增高，临床医务工作者随时面临新的冲击与挑战。剖宫产术作为产科常见且重要的手术，是处理难产和高危妊娠的重要手段。如何快速提高临床医务工作者的手术水平，规范剖宫产手术的实施、预防远期并发症。本次刘兴会教授特别携手9位产科医生为大家重磅推出《剖宫产手术集锦》课程。

课程亮点

动手之前，理论先行

从符合我国临床实际的专家共识出发，拆分剖宫产操作规范和注意事项，用理论打好基础，为实际操作做好准备。

涨经验，学案例

日常难遇的案例，讲师为你分享！以病例为基石，细拆处理过程，分析处理缘由，点评操作要点，总结经验教训。

真实手术视频展示

讲师将结合真实手术操作视频，重点解读手术规范及重难点，真正实现从基础到临床的提升。

课程目录

?第一讲：程海东老师

剖宫产切口的选择

?第二讲：张华老师

剖宫产术后切口裂开伴血肿

?第三讲：吴姗姗老师

如何预防剖宫产术中子宫切口延裂伤

?第四讲：蒋立辉老师

剖宫产出血控制（产科手术学）

?第五讲：李艳芳老师

剖宫产术产后出血的处理

?第六讲：朱启英老师

剖宫产术中麻醉意外并发症及处置

?第七讲：张惠珍老师

剖宫产术并发症及其防治

?第八讲：蒋立辉老师

剖宫产陷阱案例分析

?第九讲：刘兴会老师

剖宫产术缝合技术及材料选择专家共识

?第十讲：汪燕老师

宫颈内口提拉压迫缝合法

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