田秦杰教授直播课课堂提问整理

问

老师你好！生育期月经紊乱，内膜病理为复杂性增生，可以上曼月乐吗？上曼月乐后多长时间复查子宫内膜？

答

这是个很好的问题。这种情况诊断为AUB-M。我们以往讲复杂性增生，但是现在已经不太常用这个词了，现在将子宫内膜的增生归为两种，一种是没有不典型增生的子宫内膜增生，包括以往的单纯增生与复杂增生，一种是有不典型增生的子宫内膜增生。复杂性增生属于前者，恶变风险比较低，3%-5%。放曼月乐，对这种复杂性增生是一种很好的治疗办法，如果不准备要孩子了，或者1-2年内不准备生育，是一种非常好的选择。上曼月乐后对没有不典型增生的子宫内膜增生效果是非常好的。孕激素治疗子宫内膜增生，我们一般建议三到六个月复查一次子宫内膜活检。对于放了曼月乐的，内膜活检不太好取的，可以考虑植入后六个月取一次活检；如果你不想把这环浪费掉，也可以宫腔镜下去取活检就已经够了，环可以不动、保留。因为复杂增生本身恶变机会不高，3%到5%，如果取了活检病理检查没有问题，连续两次，活检也都正常了，就按正常去做随诊了，你也不用非要把环取出来。如果还不放心、或有内膜病变高危因素的话，以后每一年取一次活检也就够了。对于是不典型增生，我们要求三个月去取一次活检，而国外推荐三到六个月取一次活检。如果她放环目的是想要保留生育功能，想要生育，那我们三个月取活检如果正常了，就把环取出来，可以积极的促排卵，但是对于不典型增生的病人，我们需要每三个月取一次活检。至少两次正常以后，可以变成六个月到一年取一次活检，所以情况是不一样的。

PCOS患者伴有胰岛素抵抗，已备孕两年未孕。考虑排卵功能不好，现服用二甲双胍，可以同时促排吗，停服指征是怎么掌握？

可以，如果怀孕了就不吃二甲双胍了，更多的让她改善生活方式，包括减体重改善胰岛素抵抗，这对下一步排卵，包括对她怀孕和怀孕的预后，都是比较好的一个方法。但是单用二甲双胍的促排卵效果不如来曲唑或克罗米酚，但二甲双胍配合用药所以取得比较好的效果，对于有胰岛素抵抗的患者鼓励吃，也可以同时促排卵。

腺肌症口服地诺孕素时大量出血，如何处理？

有人曾经试过，我们知道地诺孕素是国内比较新的药物，有人认为加了量可能会好一些，如果你的量加的足够大了，本来是一天吃一片的话，如果你吃到三片。最大量其实可以更多的，但是我们觉得量大，你价格也贵了，所以这要适当考虑它的效价比。如果你觉得出血量比较多，不行就先停掉。等撤退出血、血干净了再开始吃，都可以，但前提是吃药之前一定排除有没有别的问题。

13岁女孩月经初潮不规则出血26天，时多时少，血量一般，可以口服孕激素（地屈孕酮）止血吗？下周期第五天口服芬吗通（白灰片）调经，对吗？

可以口服地屈孕酮止血呀，这是我们推荐的，如果考虑不排卵引起的。吃完药以后，停药会有全面的内膜脱落，月流干净了，就止住了，以后定期吃黄体酮就可以了。

下周期第五天口服芬吗通对吗？一般来讲，这种青春期孩子大多不缺雌激素。如果缺雌激素的话，更多表现为闭经。如果能来月经多数是不缺雌激素、但不排卵引起的月经紊乱，所以我们用药越简单越好，能不用药不用药，能用一个药不用两个药，能单独用地屈孕酮，那我就不用地屈孕酮加雌激素，原则就是这样，所以并不一定常规使用芬吗通（雌激素加孕激素周期用药）。我们前面已经分清楚原因，所有每个人来，到底是什么原因造成的？缺什么补什么才对啊，而不是说随意上一个人工周期，不是不可以，而是不是最好。

患者巧囊3cm，痛经严重，可以放曼月乐吗？谢谢。

可以，如果这个人不打算要孩子了，巧囊三公分，放曼月乐以后她的局部孕激素浓度比较高。然后对痛经有减轻，可以减少出血量，对巧囊的发展速度是有一定抑制作用的。但是没指望靠它来缩小巧囊，它只要长的慢一点，不要长那么快，就已经很好了，可以用。

50岁以上女性排除气质性病变，有高血压，糖尿病，较胖的患者，内膜8~10毫米怎样止血更好一些？

如果没有特殊问题，还能来月经的话，最简单的办法是定期使用地屈孕酮一天两片，每个周期用到10到14天，足以保护子宫内膜。但是如果有别的问题，或者嫌吃药麻烦了，那么放曼月乐，也是可以考虑的方法，可以长期保护内膜，平稳度过更年期。

小女孩需要复方口服避孕药调整月经时，最小的应用年龄是多大？

没有要求，不限制，能来月经了，需要用药就可以吃了，国外认为，如果女孩有高雄问题需要治疗，只要乳房发育达到Tanner4级，即使没有初潮，也是可以用的，所以如果来月经了，月经乱了，使用口服避孕药是可以的，没有问题。

患者，42岁，因月经淋漓不尽行，宫腔镜检查术中发现子宫切口憩室，子宫内膜息肉，术后病检，子宫内膜息肉，子宫内膜增殖期改变，术后予地屈孕酮后半周期治疗3个月，但是仍有阴道流血，自诉3个月一直未干净，问一下老师？该患者如何下一步治疗？为什么用了后半周期地屈孕酮月经仍淋漓不尽？

那我们就说了这病人的原因她不是真正的AUB-O，他是AUB-N，考虑是这个剖宫产切口缺损引起的。那么下步处理呢，一个比较简单的办法，是使用口服避孕药，整体内膜变薄了，瘢痕或憩室里面的内膜也会变薄，出血也会变短，能接受OK，可以接着吃，比黄体酮效果要好。第二个办法呢，就是开渠术。把她的憩室打开，流出速度快一些，出血时间就缩短。第三个，如果说不行，就去做瘢痕憩室的修补。根据情况来选择。

13岁女孩月经淋漓不尽近1个月，彩超内膜0.8cm，轻度贫血，后面该怎么处理？谢谢！

前面已经说了，青春期女孩首先考虑不排卵引起的，这次内膜0.8CM，想快点儿，黄体酮20毫克，每天打一针，注射三针后，停药后，会彻底出一次血，很快干净。如果不愿意打针，可以使用口服地屈孕酮，每天两片，用七到十天的时间，把药停掉，来次月经，同时积极治疗贫血；以后怎么办？以后可以定期黄体酮撤退，比如后半期，每次从月经第十五天就开始，每天两片，十天停药来次月经。连着用三个周期，好了，不想吃药了，停药观察；不好，重新再开始就是了。

65岁绝经女性，仅体检b超提示子宫内膜7mm，一月后复查仍厚，没有阴道流血及其他临床症状，需要内膜活检吗？内膜活检提示单纯性增生，后续治疗方案怎么做？

65岁绝经女性，体检b超提示子宫内膜7mm，复查仍厚，要仔细询问有无服用含有雌激素的药物、食品；阴道分泌物有无增加，有无出血，检测性激素，了解激素的变化，有无明显的雌激素水平升高。单纯的内膜增厚，是超声不准还是真有问题，有待探讨。如是真的增厚，需判断病因，但没有阴道出血，到底多厚有风险，目前国内外是有争议的，甚至有人提出绝经后妇女内膜不超过11mm，风险都不大。内膜增厚可能与宫颈口粘连、宫腔分泌物潴留有关。可以使用孕激素撤退，观察有无出血；再复查内膜超声。但如出现绝经后出血，即使内膜不厚，甚至仅达4mm以上，也主张积极宫腔镜检查或诊刮排除内膜恶变。

内膜活检提示单纯性增生，提示可能有雌激素作用，来自哪里？可能是外源性的药物、食品等，也可能是内源性的分泌性激素的肿瘤，需要复查影像学检查，医院会诊病理切片，确认没有病变。与患者及家属交待风险，可随诊观察内膜变化，必要时重复宫腔镜检查，无条件随诊时，可考虑子宫双附件切除及盆腹腔探查。

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