宫颈锥切手术及缝合方法

宫颈冷刀锥切术(ColdKnifeConization，CKC)有多年的历史，是国内外常用的宫颈病变传统治疗方法，在宫颈LEEP术出现以前，曾广泛用于CIN的治疗，现在仍占有重要地位。优势是能提供足够大的标本，切缘病理诊断不受干扰，是最经典的诊断和治疗手段。近年来宫颈LEEP术出现以后，有逐步取代传统的冷刀锥切的趋势，但仍占有重要地位，无法完全替代。与LEEP相比，因解剖层次能够随时把握，可以切的更宽，范围更广，甚至可做到宫颈切除。医院曾报道例CIN患者实施LEEP术后36例(26.17%)标本因切缘电灼而影响诊断（中华妇产科杂志，），也有不少报道认为没有影响，估计与切除范围有关。尤其适合重度CINIII和CIS（宫颈原位癌），既可诊断，又可治疗。对于年轻未育妇女或要求保留生育功能者，子宫颈癌ⅠA1期（微小浸润癌）可行单纯锥切。对于Ia～IIa期年轻、迫切要求生育的早期宫颈癌病人，马丁教授曾做过相关研究，结合新辅助化疗，仅行宫颈锥切＋盆腔淋巴结清扫，与宫颈广泛切除相比并发症更少，帮助不少女性完成了做母亲的心愿，待完成生育任务后再进一步行扩大手术。

根据不同的手术指征，宫颈冷刀锥切术的手术范围应包括病变范围外3～5mm，锥高为10～25mm的部分宫颈。应包括整个子宫颈病变部位以及宫颈管柱状上皮。不符合上述标准者均应视为非标准的宫颈冷刀锥切。为了避免病变的残留，应选择适当大小的锥切尺寸。总的来说，切除宽度应在病灶外0.5cm，锥高延至颈管2～2.5cm。由于鳞柱交界的柱状上皮细胞化生为鳞状上皮细胞时需从未成熟化生转为成熟化生，易受致癌因素的影响而发生癌变，所以，锥切时要将鳞柱交界一并切除。当然，做多大的锥切应因人而宜，也就是人们常说的“观察和治疗”的原则。鳞柱交界随不同的生理阶段而发生移动，老年妇女的鳞柱交界向宫颈管内移动，锥切应深；妊娠妇女的鳞柱交界外移，锥切可浅。另外，还要看具体病变的情况，病变主要累及宫颈表面，锥形切除宽而浅；病变主要累及颈管，切除则为狭而深的圆锥体。总之一句话，锥切的实质就是转化区的完整切除。

出血是CKC手术的最常见并发症。宫颈血液供应主要来源于子宫动脉的下行支和阴道动脉的分支，这些血管分支经宫颈外膜层垂直进入宫颈肌层。宫颈两侧血运丰富，故创面出血常见于3点和9点，其次是创面的渗血。为减少出血，常用方法有电凝止血、单纯压迫和缝合止血，现多数学者认为缝合方法止血效果肯定，但对手术技巧要求较高。锥切术式的差别主要是术后缝合方法的差别，切时差别不大。本人结合进修所见及多年工作经验，试述几种常用的宫颈锥切具体手术方式，并比较其不同点，以供参考选择。

宫颈冷刀锥切术后缝合方法主要有:①Sturmdorf缝合法;②改良的Sturmdorf缝合法;③“8”字缝合;④荷包缝合法。⑤褥式缝合法；⑥“U”型缝合法。

先说Sturmdorf缝合法，是比较经典的方法，止血好，可以形成一个非常良好的宫颈。郎景和院士曾在《妇产科医生手记》里详细描述，并总结出实用而有趣的几个数字，更利于操作，有兴趣者可以去看原著。贴出他画的几张图片，便于理解。

1.4cm和2cm——为了有足够的黏膜包裹宫颈的创面，要用剪刀或手指将宫颈上的黏膜分离，前后约4cm，两侧要2cm

2.0.5cm——指从距阴道黏膜（前面及后面）边缘0.5cm缝针，位于中央。缝合的间距也是0.5cm

3.2.0cm——第一针从颈管内穿出，要在距阴道黏膜边缘2cm出针，这才足够使黏膜卷入。第二针亦同。

4.1.0cm——第一针和第二针出针之距离。然后抽紧打结。为了便于缝合，宫颈以Hegar扩张器扩张至6#为宜。术后颈管用碘仿纱条填塞，3天后去除。

待前后唇成形后，可以分别在3点、9点处将前后唇交界处皮瓣8字缝合，就形成一个完美的宫颈。

改良的Sturmdorf缝合法，根据每人对手术的不同理解，衍生出几种不同的改良缝合法。郎院士介绍的比较易懂、巧妙：从侧方缝入，再从正中缝合黏膜，从另侧方缝出。前后同法，抽紧缝线，于侧方前后打结，完成了一个很漂亮的宫颈成形。

另一种改良的Sturmdorf缝合术，具体方法:在冷刀锥切创面上，用可吸收缝线在宫颈12点旁切缘外进针，锥切创面顶端出针，于锥切底缘带边缝两针，再从锥切创面顶端进针，切缘外出针，收紧缝线打结。宫颈3,6,9点处同法缝合。这种方法基本缝合与Sturmdorf缝合术类似，所不同的是四个边都缝合，打四个结。

“8”字缝合比较简单，但止血及宫颈形态不甚理想，就不具体介绍了。

荷包缝合法：简单易学:用可吸收缝线在宫颈切缘外2点进针，颈管粘膜边缘出针，于锥切底缘带边连续缝几针，每次从宫颈切缘外进针，再从锥切创面近切缘内侧出针，至10点处进针后，从颈管粘膜边缘出针，再从创面内侧近宫颈管处进针，10点旁出针。下唇也同法办理，两侧尾线收紧后相对打结。

褥式缝合法是进修时另一组的教授常用的方法，类似皮肤的褥式缝合，具体如下。

第一针从宫颈外口进针，从宫颈切缘外侧近阴道穹窿处出针，然后再反向从宫颈切缘外侧约0.5cm进针，从宫颈外口出针，打结，打好后结的位置就在宫颈外口处。一般缝四次即可获得满意的宫颈成形。这样感觉宫颈粘膜把残余宫颈包裹的比较好看。

这种缝合方式看着简单，但操作比较不太顺手，尤其是反转过来从宫颈外口处出针，因地方很局促，再加上已经缝过一针，局部再次进针就比较困难。

“U”型缝合法

相当于从宫颈的四面到宫颈外口各做一个“U”型缝合，把切缘压向内口，以上唇为例介绍：先从宫颈切缘外侧1点处进针，宫颈外口处出针，再从外口处进针，到宫颈切缘外侧11点处出针，然后与尾线相对拉紧打结。依此缝合其他三面的宫颈切缘。

连续包裹缝合法：部分步骤与荷包缝合法类似，所不同的是一根线缝到底。用可吸收缝线在宫颈切缘的某一处（一般在3点或9点）缝合一针并打结固定作为起始，然后从宫颈切缘的内侧靠近颈管处进针，从宫颈切缘外侧出针，再从宫颈切缘内侧进针，拉紧后把外侧宫颈紧压、覆盖内侧创面，如此反复，沿宫颈连续缝合一周，与第一个结的尾线相打结。根据个人操作习惯，可逆时针也可顺时针。这种方法更加简单易学，宫颈上皮包裹压迫易出血的宫颈间质，止血效果好。

还有一种缝合方法，就是在宫颈的上下唇，宫颈口两侧，各做一个内“8”字缝合，更加简单，医院吴鸣教授做宫颈锥切时用过。虽然他当时用的是电刀，但见过有医生做冷刀锥切时也用，效果不错。这种方法宫颈成型好，宫颈缩短不明显，简单易学。因我没有做过，不知道远期效果如何，理论上讲，宫颈外口缩小，宫颈管粘连的发生率是否会大一些？有待各位报道。

手术细节：术前需要用扩宫棒扩宫，手术中颈管可插着扩宫棒作为指示，以免切偏甚至切穿后唇进腹导致内出血，切除后创面先电凝止血再缝合。为了避免宫颈管粘连同时止血，术后用碘仿纱条宫颈管填塞压迫48小时以上。

上述方法都是术后缝合宫颈创面，优点是创面能够覆盖，止血较确切，术后发生创面出血的机率较低。但缺点也很明显：1.如果术后病检提示切缘阳性，后续处理比较棘手(医院病理报告出来要一周左右，此时切缘与宫颈创面基本愈合)。2.宫颈缝合后明显缩短，愈合以后失去原先正常形态，有些宫颈受缝线影响，愈合后裂成四瓣，像四叶?样，对有生育要求者宫颈机能不全的风险增加。3.缝合过紧宫颈粘连发生率增加，经血流出受阻，可出现周期性痛经。4.宫颈锥切主要应用于宫颈癌前病变的诊治，后续常常需要随访阴道镜，我特别讨厌做这种缝合后的宫颈，因为很多病人愈合后宫颈阴道部几乎不存在，只有阴道壁，很难找到活检部位。取活检时宫颈钳不好固定，组织不易取到。宫颈管粘连的病人宫颈口缩小成针眼状，宫颈管搔刮时刮匙很难进入，需要预先逐步扩张。

还有一种方法，我比较喜欢，曾经用过几年。行锥切手术时与前面完全一样，不同的是冷刀锥切术前在宫颈两侧3点、9点，大概宫颈与侧穹窿交界处，与拟切除宫颈切缘之间，用1-0可吸收线各做一个“8”字或“U”型缝合，阻断子宫动脉的下行支（即子宫颈-阴道支），减少术中出血。缝合时宫颈钳钳夹3点或9点并向对侧下拉，可以缝的更高，但也不要太高，以免缝到输尿管。锥切手术后不缝合宫颈创面，创面出血明显处电凝或局部缝扎止血，术后阴道填塞纱条压迫24～48小时。这样的好处是：1.简化手术步骤，明显缩短手术时间，减少术中出血；2.术后宫颈成型比较好，同LEEP手术后一样，转化区不受影响；3.对随访比较有价值的一点是，如果术后发现切缘阳性或癌变，因未缝合残余宫颈组织，解剖结构无变化，更利于找到残余病灶所在切缘并给予相应处理。4.宫颈筋膜支架存在，利于宫颈组织再生，宫颈机能不全的发生率大大降低。这是否有武功高手所说，无招胜有招，不缝合胜过各种缝合的赶脚呢？

现在，我最常用的锥切方式是电刀锥切，不是冷刀锥切。医院妇瘤科的专家们学的，据他们说，目前也不做冷刀锥切了。至于切缘电灼对病理的影响问题，个人觉得只要掌握好切除位置距病变的距离，影响不大。切缘周围3mm处组织炭化脱水，而锥切的要求是涂碘后不着色区外缘3mm以外下刀，因此不影响病理医生对病变区的判读，只要范围足够，病变区距离切缘远，临床中也很少见到因切缘烧灼影响结果的。

电刀锥切的优势明显，它把LEEP刀的止血优势和冷刀锥切的整块切除优势结合在一起。边切边止血，出血少，不用缝合，恢复后的宫颈形态好，宫颈机能不全、宫颈管粘连发生的机率大大降低，并且利于以后随访。切除的组织完整，利于病理医生对病变定位。不像LEEP刀一样，为了达到必要的切除深度，需要分层切除，组织较碎。对于部分创面出血电凝效果差者，可以直接在创面出血点作一个“8”字缝合，不包埋宫颈，丝毫不影响宫颈形态。

有没有一种方法，既不需要缝合，不影响宫颈形态，又止血效果好，关键是还不能对切缘有破坏或者明显破坏，以致于影响病理科医生判读？要求是不是有点苛刻？你别说还真有，几年前想到的，在群里和同仁分享过，试过几次基本能够达到上述要求。说来话长，这次就先卖个关子，下回再详细说。

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