福州市一肾内科完成首例腹腔镜下腹透导管置

7月24日，医院肾内科成功完成首例“腹腔镜下腹膜透析导管置入术”。

患者黄某某，女，78岁，诊断“尿毒症”，拟行血液净化治疗，即血液透析或腹膜透析治疗。血管通路是血液净化治疗患者的“生命线”，若拟行血液透析治疗，永久的透析通路首先考虑自体动静脉内瘘，而该患者上肢彩超示右侧桡动脉闭塞，只剩下左侧可供选择，加上患者长期糖尿病病史，内瘘不容易成熟。并且，患者“冠心病”病史6年余，6年前及3年前均因诊断“急性冠脉综合征”，两次行“冠脉造影+PCI术”，患者目前诊断“慢性心功能不全心功能III级”，恐不耐受血液透析治疗过程中的血流动力学变化。综合以上各方面，考虑患者心血管功能条件较差，建议行腹膜透析治疗。接下来，我们为其制定了“腹腔镜下腹透导管植入术”。

20:20-22:10患者行“全麻下腹腔镜下腹膜透析置管术”。全麻成功后,取平卧位,常规消毒铺巾,气腹成功后,分别取脐部、双下腹为第1、2、3穿刺点,放入Track探查腹膜腔。遂行全麻下腹膜透析导管植入术。取脐下6cm右旁正中切口为手术部位,切开一长约2cm的纵向切口,放入Track,拔出放入Track芯,放置腹膜透析导管,在直视下固定内CUFF至肌层,在可视下用操作钳调整导管末端至子宫直肠窝,术中试水3次X50mL,均满意。将腹透管经皮下隧道引出，依次缝合皮下组织、皮肤、手术过程顺利，生理盐水冲洗盆腔，再次探查腹腔内无活动性出血。取出腹腔镜，手术顺利,术中出血50mL，尿量mL，术中麻醉满意,术后安返病房。腹腔镜下腹透置管术比传统腹透置管术的优势

一、完全可视化下的操作

在传统腹透置管术中，医师往往通过导引钢丝引导腹透管进入腹腔。这种非直视下的置管方式难以保证腹透管到达腹腔内的最佳位置，甚至在盲插时可能造成腹壁下血管出血、腹腔内肠管及膀胱损伤等严重并发症。而运用腹腔镜技术，可使传统置管过程中原本只能通过狭小视野进行的操作转变为在完全直视下进行。有研究显示，较传统置管术相比，腹腔镜下腹透置管术能明显降低透析管的漂移、导管插入过深、生殖器水肿、切口疝、下腹疼痛及内脏和血管严重损伤等并发症；同时，在术中还可进行常规探查，明确有无腹水及腹腔粘连，并早期发现腹股沟隐匿疝等一些潜在疾患；对由既往腹部手术所造成的腹腔粘连也可在腹腔镜下进行粘连松解，以减少术后移管及堵管的发生。

二、腹透管放置的位置准确

长期有效的腹膜透析需腹透液进出腹腔保持顺利、通畅，而腹透液的通畅则与腹透管远端在腹腔内的位置直接相关。通常腹透管远端的最佳位置为人体腹腔的最低点，即男性的直肠膀胱陷凹和女性的子宫直肠陷凹。在传统置管术中，医师仅凭经验及感觉或借助X光摄片来判断腹透管的放置部位，这样的置管方式不仅可靠性低，还会因反复调整导管位置增加病人的不适感，且易造成腹腔内脏器的意外损伤。而在腹腔镜的辅助下，医师可在直视下操作，能容易并准确地将腹透管的远端放置于最佳部位。

三、降低腹透管的漂移率及堵塞

腹膜透析相关并发症是影响腹透治疗顺利进行的重要因素，而其中又以腹透管的漂移或堵塞所致腹透液进出不畅在临床上最为常见。特别是既往有腹部手术史的病人，其腹腔内局部粘连往往造成术后腹透管堵塞或不畅。而能显著降低腹透管的漂移及堵塞又是腹腔镜下腹透置管术独具的优越性之一。有研究显示，相比于传统腹透置管术16%～54%的腹透管漂移率，腹腔镜下的腹透置管术后漂移率仅为9%。同时，腹腔镜下腹透置管术，还能将腹透管的远端缝合固定于腹膜壁层或脏层上，从而进一步降低腹透管漂移的发生率，避免出现腹透液流出不畅。

腹膜透析概述近年来,国内腹膜透析患者的人数迅速增加,在发达国家,腹膜透析的人数约占透析总人数的1/3,而全球腹膜透析患者估计已达000人。腹膜透析具有简单、方便、能有效保护残余肾功能和相对价廉等优点,临床应用越来越广泛,在“尿毒症一体化治疗”流程中被推荐为有残肾功能尿毒症患者的优选治疗。腹膜透析是指通过腹膜这层天然的生物膜,腹腔中的腹透液和腹膜毛细血管内的血液之间进行水和溶质转运与交换的过程。腹透液中通常含有钠、氯、乳酸盐以及提供渗透压所需的高浓度葡萄糖等;而终末期肾病患者血液中含有大量的肌酐、尿素、磷等。利用腹膜的半透膜特性进行物质交换,以达到清除水和代谢废物,补充碱基的目的。

腹膜透析的优点

1.良好的残余肾功能保护作用。

2.不需要建立血管通路,对于年老、长期高血压等血管条件不佳患者更为适用。

3.不需要应用抗凝药物，出血风险明显下降。

4.透析过程中，血液动力学比较稳定，对于心血管影响较小，适用于有心脑血管疾病的患者。

5.可以在家中进行，不影响正常工作、生活和学习。

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