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段华教授宫腔镜宫腔粘连分离术治疗再次宫
作者：叶红段华
作者单位：首都医科医院妇科微创中心
来源：中国微创外科杂志年10月第16卷第10期
目的 探讨宫腔粘连分离（TCRA）术后再次宫腔粘连（IUA）行TCRA的临床特性。方法 年1月～年1月12例在外院行TCRA术后再次TUA（重度10例，中度2例）且有生育要求，在我中心行腹腔镜和（或）超声监护下TCRA，术后人工周期治疗3个月，再次宫腔镜评估宫腔情况。结果TCRA术中发现残存50%子宫内膜1例，残存30%子宫内膜1例，残存20%子宫内膜9例，残留点片状子宫内膜岛1例；子宫发育不良3例。3个月后再次宫腔镜评估：宫腔恢复正常4例，中度IUA6例，轻度IUA2例。12例随访18～42个月，平均28.5月：3例分别于二次宫腔镜探查术后4、8、10个月妊娠，其中足月妊娠2例，自然流产2例；9例未孕，其中放弃治疗3例，6例继续治疗中。结论TCRA术后再次IUA子宫内膜破坏严重，术后恢复差，建议TCRA由有丰富临床经验的专业宫腔镜医生完成，以减少对术中残存子宫内膜的破坏，从而改善IUA的治疗结局。
宫腔粘连；宫腔镜；宫腔粘连分离术
宫腔粘连（IUA）是对生育功能有严重危害且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖功能及身心健康。大约40%的不孕患者和7%的继发性闭经患者均有不同程度的IUA[1]。随着宫腔镜技术的普及，宫腔镜诊治IUA逐渐增加，但宫腔镜手术的不规范使IUA的治疗不尽如人意。年1月～年1月12例有生育要求的患者在外院行宫腔粘连分离术（TCRA）后再次IUA，在我中心行腹腔镜和（或）超声监护下TCRA，现报道如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组12例，年龄25～37岁，（30.1±2.2）岁。11例孕次1～7次，平均2.6次；1例有分娩史。12例均有宫腔操作史，其中宫腔镜子宫内膜息肉切除术2例，葡萄胎清宫术1例，人工流产9例。12例宫腔操作后出现月经减少（月经为点滴状至减少为原月经量的1/2），在外院行TCRA1～3次，平均1.3次，术后月经无改善9例，3例月经量较术前进一步减少，首次TCRA时间为3～24个月，平均6.8月。根据年美国生育协会（AFS）标准[2]对宫腔镜下IUA进行分度，重度10例，中度2例。术前性激素水平均正常。病例选择标准：门诊宫腔镜检查评估IUA中度以上，有生育要求，需要再次行TCRA。
1.2方法
1.2.1设备与器械 日本Olympus公司HYF-P型4.5mm连续灌流宫腔检查镜及8.5mm双极宫腔治疗镜。灌流液为0.9%生理盐水。
1.2.2手术方法截石位。全麻下腹腔镜和（或）超声监护下行TCRA。采取宫腔镜子宫内膜皮瓣游离法，分离IUA，切除宫腔瘢痕组织，使宫腔恢复正常宫腔形态。术中同时评估宫腔残留子宫内膜比例（采用宫腔内膜及瘢痕面积比例评估）。2例放置宫形环；4例术中放置宫腔支撑球囊及防粘连胶；依据患者自愿原则，6例宫腔放置支持球囊术中同时放置羊膜（江西瑞济生物工程技术股份有限公司，型号为30mm×40mm大小）。术后进行人工周期治疗3个月，5例术后接受子宫内膜电生理治疗。术后3个月再次宫腔镜评估宫腔情况。
2结果
术中评估宫腔子宫内膜残留情况：残存50%子宫内膜1例，残存30%子宫内膜1例，残存20%子宫内膜9例，残留点片状子宫内膜岛1例。子宫发育不良3例。3个月再次宫腔镜评估：宫腔恢复正常4例，中度IUA6例，轻度IUA2例。术后月经量较术前增多9例，3例月经无变化。12例随访18～42个月，平均28.5月：3例分别于二次宫腔镜探查术后4、8、10个月妊娠，其中足月妊娠2例，自然流产1例；9例未孕，其中放弃治疗3例，6例继续治疗中。
3讨论
3.1 IUA的发病原因
IUA的发病原因与子宫内膜损伤、宫内感染、内源性雌激素低下等多种因素及个体差异相关，最常见的病因为人工流产过度刮宫，损伤子宫内膜基底层，临床表现为周期性腹痛、闭经、月经量少、继发不孕等。对妊娠子宫宫腔的损伤是造成IUA的首要原因。Takai等[3]分析78例IUA的高危因素，结果显示各类与妊娠有关的刮宫术后引起的IUA占第1位，达61.5%，因子宫肌瘤剔除手术、盆腔炎、不孕诊刮、原因不明导致IUA分别为17.9%、6.4%、10.３％、3.9％。
IUA患者多合并子宫发育异常，子宫体积较正常子宫小也是发生IUA的原因之一。本组3例合并子宫发育不良。茹晓莉等[4]报道IUA尤其是中、重度IUA患者的子宫体积明显小于正常子宫体积，提示子宫体积小可与IUA尤其是中、重度ＩＵＡ的发生有关。
人工流产等宫腔操作是造成IUA的首要因素，但因宫腔镜手术所导致的IUA却鲜有报道。茹晓莉等[4]分析50例IUA的原因，其中2例子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜息肉手术后发生。本组2例发生于宫腔镜子宫内膜息肉切除术后，术后出现明显的月经减少，考虑手术操作破坏子宫内膜基底层，导致IUA发生。可见，处理子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等宫腔操作，应重视对子宫内膜的保护，减少对子宫内膜基底层的破坏，从而减少因宫腔操作导致的IUA的发生。
3.2再次IUA的手术原则
本组12例术中发现子宫内膜破坏严重，残存20%子宫内膜9例，1例术中仅发现残留点片状子宫内膜岛，残存子宫内膜过少手术效果不佳。加强宫腔手术的规范化培训也是减少IUA的措施之一。强调初次TCRA应遵循的原则：重建并恢复子宫腔解剖学形态，去除粘连瘢痕组织，保护残留子宫内膜。中、重度IUA患者施行TCRA医院实施，并由至少1名经验丰富的医师施术，重复手术可能加重子宫内膜损伤[5]。再次IUA手术更应强调术前全面评估，由专业宫腔镜手术医生完成手术，重视残存子宫内膜的保护，恢复正常宫腔形态。
3.3IUA手术后预防再次粘连的措施
为防止TCRA术后IUA再发生，改善患者术后的月经模式和生殖预后，目前，临床采用的防再粘连方法有以下几种：术后放置宫内节育器、球囊、防粘连蛋白胶、羊膜，以及术后2周起，每隔1～3周进行1次纤维宫腔镜探查和镜下新生疏松粘连带钝性分离术来预防术后致密粘连的再形成，采用雌激素促进子宫内膜生长修复[5]。本组12例术后全部人工周期治疗３个月，２例放置宫形环，４例术中放置宫腔支撑球囊及防粘连胶，6例术中同时放置羊膜，6例术后接受子宫内膜电生理治疗刺激促进子宫内膜生长。目前，IUA尚无统一治疗方案。吴云燕等[6]报道36例中度IUA术中应用医用几丁糖，TCRA术后复发率13.9%（5/36），显著低于对照组36.7%（11/30）。张松菲等[7]应用宫、腹腔镜联合治疗50例重度IUA，术后宫内放置O型环、粘停宁，口服戊酸雌二醇、黄体酮胶丸等预防复发，47例恢复正常。“IUA临床诊疗中国专家共识”[8]指出，雌激素、羊膜、干细胞的应用及其他中医中药、物理方法在子宫内膜修复方面起到一定的作用，但尚无标准化方案。
综上所述，宫腔镜手术的规范化操作至关重要，从而减少相关并发症的发生。再次IUA患者多有子宫内膜破坏严重、子宫发育不良的特点，术中残存子宫内膜少，术中注重保护正常残留子宫内膜，术后采取综合措施预防宫腔再次粘连，从而改善IUA的治疗结局。
（参考文献：略）
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