五医专家关于宫腔粘连手术后的激素治疗

宫腔粘连术后的激素治疗

医院专家介绍，宫腔粘连(intrauterineadhesion，IUA)是指由多种原因导致的子宫内膜破坏而引起的宫壁相互粘连，可导致女性出现腹痛、闭经、月经过少、不孕和流产等症状。

1.宫腔粘连分离术后是否立即使用雌激素？

2.宫腔粘连分离术后是否需要再次行宫腔镜评估？时机是什么？宫腔镜下粘连分离术已经成为治疗宫腔粘连的标准术式，但如何预防术后再粘连已经成为宫腔粘连治疗成功的关键所在。宫腔粘连分离术后预防再粘连的方法有很多，下面主要就激素在再粘连预防中的使用进行概述。

医院（华中生殖医学研究中心）：黄宇兰

医院（华中生殖医学研究中心）：汪国璞

不孕不育专家，副主任医师

毕业于武汉同济医科大学医学系，从事不孕不育30余年，具有丰富的临床经验和扎实的理论知识，在国内核心医学刊物上发表论文10多篇，参与了《新编实用妇产科学》的编辑工作，并任编委。

擅长采用中西医结合治疗各种原因引起的不孕症，特别是对输卵管阻塞、排卵障碍、多囊卵巢综合征、宫颈糜烂、内分泌疾病所致不孕症的诊治有独到之处。能独立完成计生手术、一至三类手术及腹腔镜、宫腔镜、宫颈微创等各种微创手术。

宫腔粘连

任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连，宫腔粘连与妊娠有关的约占9l%；常见于行人工流产术或自然流产刮宫术后。以及产后出血刮宫术后。由于妊娠子宫壁较软，刮宫时不易控制深度，或过度搔刮宫腔，吸宫时负压过大，时间过长．将子宫内膜基底层刮掉，产生术后宫腔粘连；吸头、刮匙反复进出宫口，不正规扩张宫颈等均能加重损伤，增加术后宫腔粘连的机会；非妊娠引起的宫腔粘连约占9%，如子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术，诊断性刮宫术等。

宫腔粘连的临床表现

由于粘连部位和程度不一，临床表现也略有不同。1、症状按粘连部位不同，症状不完全相同，但主要症状为反复人工流产或刮宫术后，出现闭经伴周期性腹痛，月经过少，及继发不孕等。(1)闭经(或月经过少)宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。宫腔部分粘连及/或内膜部分破坏者，则表现为月经过少，但月经周期正常。(2)周期性腹痛一般在人工流产或刮宫术后一个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛，其中有一半以上伴有肛门坠胀感；有些患者腹痛剧烈，坐卧不安，行动困难，甚至连排气、排便都很痛苦，有时有里急后重感。疼痛一般持续3一7天后逐渐减轻、消失，间隔一个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。(3)不孕及反复流产、早产子宫腔粘连后易发生继发性不孕，即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连，内膜损坏，子宫容积减小，影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。2、体征下腹部有压痛，严重时出现反跳痛，甚至拒按。妇科检查发现子宫体大小正常或稍大、较软，有明显压痛，有时有宫颈举痛；双侧附件检查，轻者正常，重者可有压痛或增厚，或扪及肿块：后穹窿可有触痛，甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗红色血液，故有异位妊娠样综合征之称。

关于激素治疗的原理讲解

目前临床多推荐应用雌激素治疗来防止术后新的粘连形成。雌激素通过与雌激素受体（ER）特异性结合激活调节基因的转录，促进蛋白质合成及细胞分裂生长。雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，再生内膜迅速覆盖以前粘连处的纤维化疤痕，加速裸露区上皮化，使之不相互重新粘连而有利于新生内膜的生长，以达到改善月经量及月经周期的效果。

关于激素治疗的使用方法

对激素治疗的使用方法介绍如下：

一、宫腔粘连临床诊疗专家建议，宫腔粘连分离术后即开始使用雌激素治疗，建议指出无论是否加用孕激素，均有助于减少宫腔再粘连的形成和降低复发率。激素治疗的具体使用方案如下：（A）雌-孕激素周期疗法：雌激素连续用药，后半周期加用孕激素，方法：补佳乐4mg/d或等效激素，连续使用21天，后7～10天加用孕激素，治疗时间2～3个周期。（B）单用雌激素疗法：小剂量雌激素连续用药，不加用孕激素。方法：补佳乐2～4mg/d或等效激素连续使用60或90天。推荐：宫腔粘连分离手术后使用结合雌激素2.5mg/d（相当于戊酸雌二醇8mg/d）2～3个周期用于预防再粘连形成。二、关于宫腔粘连雌激素治疗的建议：对于宫腔粘连术后粘连的预防，最常用剂量为补佳乐4mg/d或其等效激素，连续服用21天，最后7天加用甲羟孕酮10mg/d或等价激素。

激素治疗的一些注意事项

一、宫腔粘连分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估是指导受孕及辅助治疗的重要依据。目前，对于宫腔粘连分离术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识，推荐术后2～3个月进行宫腔形态的再次评估。二、在治疗过程中，注意雌激素使用的禁忌。对近期有心肌梗死、脑血管病变、急性或复发性血栓病变、子宫内膜癌前病变、乳腺癌和不明原因的阴道出血的患者应慎重使用雌激素。三、妇产科专家分析发现：关于激素治疗，特别是雌激素治疗，对于不同程度的IUA患者，都具有治疗作用。对于中度到重度的IUA患者，雌激素结合其他辅助治疗方法，如宫内节育器、Foley球囊和透明质酸等，将获得更好的治疗效果。四、对于重度IUA，大剂量雌激素治疗效果的研究结论尚不统一。大剂量雌激素预防宫腔粘连的理论依据：正常子宫内膜的ER随卵巢激素周期变化，子宫内膜腺体和间质细胞中ER表达在增殖期逐渐增加、分泌期逐渐下降。大剂量雌激素的连续使用一方面促进了子宫内膜的增生，另一方面抑制了子宫内膜向分泌期的转化，维持子宫内膜处于增殖期而保持ER的高表达，从而达到促进子宫内膜生长、预防宫腔再粘连的发生。专家介绍：大剂量可以促进宫内膜的增生、改善愈后，同时有效的预防宫腔粘连的再次形。相反的研究结论指出：激素剂量超过生理剂量后会导致某些粘连因子生成增加，加重粘连。不过动物试验研究发现，高雌激素环境可以加速子宫内膜纤维化过程，促进再粘连形成。生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复。五、因为雌激素对宫腔粘连的治疗作用必须建立在宫腔粘连患者具有足够残留子宫内膜的基础上。若子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存，即使使用大剂量雌激素治疗，治疗效果也不明显。六、分析发现：宫腔粘连分离手术后若不使用雌激素治疗，重度宫腔粘连患者月经改善率仅4.3%，单独使用雌激素的宫腔粘连患者月经改善率达到22.5%～%，雌激素和其他预防方法相结合，可使月经改善率达63.8%～%。

激素治疗的效果

对于宫腔粘连的激素治疗，治疗效果是肯定的。但是目前国内外对雌激素的剂量、疗程及是否加用孕激素尚无统一的规范，仍需多中心、大样本的随机对照试验进行研究。

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