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关于宫腔粘连的诊疗方法的理解与领悟
1.宫腔粘连病因病机
宫腔粘连，即ASherman综合征，是指多种原因造成的子宫腔、子宫峡部及宫颈管的粘连，子宫内膜的创伤和感染是其主要原因,常见病因是各种宫腔手术，如人流清宫时负压吸引搔刮对子宫壁的损伤、内膜息肉诊刮、上环取环时操作不当、纵膈子宫手术子宫肌瘤剥除术等任何宫腔内操作造成的子宫内膜的损伤。另外，现研究发现宫腔粘连与子宫内膜上的细胞因子TGF-β1、Smad2/3的过度表达有关，并且与MMP-9因子的表达减少有关。宫腔粘连分类方法有很多，根据粘连范围可分为轻中重度，轻度粘连是指粘连范围1/4宫腔；中度：1/4宫腔粘连范围1/2宫腔；重度：粘连范围≥1/2宫腔。根据粘连部位可分为中央型粘连，即粘连带在宫腔前后壁；周围型粘连，即粘连带在子宫底、峡部及侧壁；以及混合型粘连。宫腔粘连的临床表现主要为月经量减少，严重者可导致闭经。其次为继发性不孕，宫腔粘连患者的内膜变薄，子宫内容积变小，导致胚胎无法正常着床，即使着床，也难以存活至足月，因此宫腔粘连的孕妇也更容易发生流产、早产、稽留流产及异位妊娠。除此之外，宫腔粘连还可增加前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入的风险。关于宫腔粘连的妊娠并发症，最为严重的是孕晚期自发性子宫破裂，严重患者需行子宫切除术。因此宫腔粘连患者即使怀孕，也不应放松警惕，应定期复查直至生产。
2.宫腔粘连的治疗
关于宫腔粘连的西医治疗，现多为宫腔镜下的粘连分离术，现代西医认为这是最终的检查指标和治疗方法。镜下粘连分离术后放置宫内节育器和球囊，节育器和球囊可以分离子宫前后壁，防止宫腔再次粘连。术后宫腔注入透明质酸钠、医用几丁糖等，可以起到润滑作用及生物屏障功能，促进组织生理性修复，抑制疤痕形成，从而防止术后再次粘连。同时术后采用雌孕激素联合疗法，可以促使子宫内膜再生并使术后创面重新上皮化，其他如血管扩张剂、生长激素、间质干细胞等现今也常用于宫腔粘连的术后治疗。然而，尽管现在关于宫腔粘连的西医治疗方法不断更新及改进，仍有大量患者在术后面对再次粘连的结局，更甚者，多次分离手术后仍然复发,且内膜越加菲薄直至闭经、不孕。而与此同时，中医中药在治疗宫腔粘连中的作用也逐渐凸显出来，并且越来越受到临床重视。
3.宫腔粘连的中医病因病机
关于宫腔粘连，我国古代医学并无专门病名，然而根据其的临床表现，可归于月经过少、痛经、无子、胎漏等病。尤师认为术中金刃兵器直接损伤胞宫，致使胞宫瘀血留滞，耗损肾中精气，气血生化乏源，冲任失养，则月经量减少。《医学正传》云“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经水日干以枯”，肾水之乏，可因先天肾精未充，致血海充盈不足，发为月经量少；亦有后天因素如胞宫感染、流产、胞宫为金刃所伤，至肾之功能受损，肾中瘀血为患，阻碍经血运行，则血海不充，气血不行，发为月经量少。现代药理研究发现补肾类中药有内分泌激素样作用，可以有效补充雌激素，修复粘连受损的子宫内膜，使患者经血增加。化瘀类中药可以促进微小血管扩张，改善组织缺血状况，清除导致粘连的纤维蛋白，使间质细胞得以修复再生，修复宫腔内环境，松解结缔组织。
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医用透明质酸钠凝胶预防手术后粘连效果好，这是因为它是生物可降解性高分子聚糖类生物材料制成的高浓度凝胶，在预防粘连和修复软组织方面有明显的作用。
本品采用针筒式涂布，使用便捷，是普外科手术中一种理想的防粘连剂。应用广泛，其中，可用于普通外科、妇产科等腹、盆腔手术预防术后肠粘连和盆腔粘连。规格有2ml，3ml，5ml，15ml，17ml，25ml，保质期2年。浓度为14mg/ml，分子量D，是目前同类产品浓度最高的。
答：
问：理想的防粘连产品应该是怎么样的？答：结合大量临床实践操作的经验，理想中的防粘连材料应该具体以下优点：良好的生物相容性，适宜的组织粘附性，能完全覆盖创伤表面，合理的体内存留时间，可降解吸收，便于操作，兼有促进伤口愈合等特性。如图：
问：为什医院都选择引进上海其胜医用透明质酸钠凝胶呢？
答：（1）盆腔手术后约60-90%的妇女形成腹膜粘连，是导致肠梗阻的最主要原因。
（2）慢性盆腔炎、子宫内膜异位症与盆腔粘连的发生密切相关。
（3）盆腔粘连、子宫内膜异位症和慢性盆腔炎是引起继发性不孕的主要盆腔疾病占93.2%。
（4）手术粘连具有广泛的普遍性和严重的危害性，容易引发医疗纠纷。（5）医用透明质酸钠凝胶相比同类产品临床应用历史更久，浓度更高，效果更好，更安全，经济效益更高。大量研究数据表示：透明质酸钠有效预防术后组织粘连，促进组织修复，减少瘢痕形成，并且分子量越高，浓度越高，疗效越好。
问：在日常妇产科手术中，哪些原因可能会造成粘连呢？答：日常妇产科手术中，形成粘连的原因比较多，多次进行人流或顺产的刮宫，手术后由于细菌感染，其他生理性原因都可能会造成粘连，归纳起来主要有以下三点：
问：医用透明质酸钠凝胶在临床使用中的主要作用是什么？
答：（1）具有广谱抑菌作用，抑制成纤维细胞生长，可以促进上皮细胞生长。
（2）能有效安全预防术后腹腔粘连，有效降低手术后粘连的并发症。
（3）显著减少剖宫产术后粘连和减少盆腔粘连，减少人流术后宫腔粘连和感染，提高受孕率。
（4）预防输卵管再粘连，显著提高受孕率。
（5）人工流产术后宫腔内注入透明质酸钠凝胶可以减少阴道流血量、缩短阴道流血时间、减少宫颈/宫腔粘连发生、促进月经恢复等优点。问：医用透明质酸钠凝胶适用范围及用量？
答：如图：
问：医用透明质酸钠凝胶是通过什么机制发挥作用的呢？答：医用透明质酸钠凝胶主要是通过物理屏障、抑制炎症、促进修复三个步骤起到防粘连的，如下图：问：市场上有很多相类似的产品，为何要选择上海其胜的医用透明质酸钠凝胶？答：随着我国科学技术的不断进步，国家也在大力扶持医疗行业的发展，确实也涌现出许许多的高科技医疗企业。但是不同厂家的发展历史，研发实力，临床经验等都不相同，市面上的防粘连产品良莠不齐，效果也不尽相同。通过以下表可知，医用透明质酸钠凝胶，从浓度、分子量、安全性、价格等方面都比相类似防粘连产品更胜一筹。
问：医用透明质酸钠凝胶在临床当中是如何操作的呢？答：医用透明质酸钠凝胶应用范围比较广，妇产科手术当中可应用于输卵管再通术、宫腔镜手术、人流手术、盆腔手术及剖宫产等手术当中，具体操作应用如下：1、输卵管再通术后应用操作：在输卵管再通术中，再通完成后，在常规注射庆大霉素、地塞米松后，通过导管加注防粘连凝胶于再通后的输卵管内，建议单侧注射2-3ml。应用演示如下：
2、宫腔镜与人流手术后应用操作：在宫腔镜及人工流产手术中：手术完成后，通过导管将防粘连凝胶注入宫腔底部后，嘱患者平卧10-15分钟，利于防粘连凝胶均匀分布于宫腔内，建议使用量为3-5ml。应用演示如下：
3、盆腔手术应用操作：
在盆腔手术中：手术完毕关腹前，止血彻底，吸尽积液后，通过注射器或导管将防粘连凝胶均匀涂抹于手术创面粘连分离粗糙面及周围组织，或切口腹壁下及肠管表面，根据手术范围，创面大小选择合适剂量，规格型号有：2ml，3ml，5ml，15ml，17ml，25ml。应用演示如下：
4、剖宫产手术应用操作：在剖宫产手术中：手术完毕关腹前，止血彻底、吸尽积液后，通过注射器或导管将防粘连凝胶均匀涂抹于子宫切口周围宫体及切口腹壁下，建议使用量为5-15ml。操作应用演示如下：
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