一文解读术后粘连发生机制和预防策略

术后粘连是妇科手术的主要并发症之一，可引起肠梗阻和疼痛，增加后续手术的损伤程度和治疗费用，对机体器官的生理功能和机械功能造成损伤。美国奥古斯塔大学乔治医学院妇产科的Diamond博士就妇科手术术后粘连的发生机制和防粘连方法进行了总结。

目前通过生物标记和影像，尚不能准确识别粘连的发生、涉及的解剖部位以及组织特性（薄还是厚，无血管还是有血管，条索状的还是有粘性的）。虽然有报道称可结合超声和其他机械操作鉴别组织粘连，但这种方法不能广泛地重现，提供的信息也不全面。因此目前在二次手术过程中使粘连直观可视化的方法应当具备准确性和可重复性。

通过改善手术入路方法、手术仪器、手术步骤及防粘连佐剂等方法，可达到减少术后粘连的目的。这些都需要制定包括后续手术治疗在内的手术范式/方式。目前这方面已有针对先天性心脏病的新生儿心胸手术、结肠切除回肠造口术和一些妇科手术（针对既往粘连、子宫内膜异位卵巢囊肿和子宫肌瘤的手术）的范式。

发生机制评价减少术后粘连方法的作用机制及有效性最重要就是要理解腹膜修复的病理生理，以及粘连形成和发展的病理生理。简单来讲，术后手术损伤部位会产生局部炎症反应，毛细血管通透性增加，使局部凝血因子、巨噬细胞和成纤维细胞等增多，并释放组胺、细胞因子和生长因子等。

手术过程中切割、电灼和结扎会损伤血管系统，造成局部组织缺氧、代谢副产物（如乳酸）累积和pH值下降，从有氧代谢转换成无氧代谢。其他影响因素也包括血纤维蛋白溶酶原激活剂活性、金属蛋白酶活性和细胞外基质沉积物（如胶原蛋白1，胶原蛋白3和纤连蛋白）。同时血管生成机制也会启动，生成新的血管，补给氧供应并带走代谢副产物。

组织缺氧会引起氧化应激反应，产生氧氮自由基（包括超氧自由基），造成DNA突变、线粒体DNA改变和氧化蛋白的生成。这些自由基也会增强某些因子的表达，而这些因子参与粘连形成的炎症样反应。因此，清除自由基可预防粘连的形成。

腹膜修复过程中是否产生粘连的一个重要因素就是损伤部位聚集的蛋白质分子质量大小。分子质量越大，生成粘连的可能性越大。如果成纤维细胞被挡在损伤组织表面（缺乏连接蛋白），沉积的细胞外基质会造成组织的纤维化，而不是形成粘连。

其他重要因素也包括纤维蛋白溶酶原激活剂活性。有研究发现严重粘连的病人纤溶酶原激活物抑制剂-1水平增加，组织纤溶酶原激活物水平降低。

防粘连策略和方法

通常认为腹膜间质细胞再生（桥接粘连形成）的时间不超过3～5天，因此减少术后粘连形成的各种方法，包括使用抗粘连制剂，只有在术后3～5天内实施才能起作用。

无论是采用开腹手术还是腹腔镜手术的粘连松解术，80%以上的患者都会发生术后再次粘连。即使是熟练的外科医生采用他们认为最佳的手术方式，也有约10%的患者术后粘连的发生率、程度和严重程度增加。

妇科微创手术的原理包括最小化处理组织、精细止血、避免术区干燥和对组织表面精确估计。只要运用妇科微创手术原理，无论是开腹还是腹腔镜手术，都会减少术后粘连的形成。此外，抗粘连佐剂也会起到补充作用。

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医用透明质酸钠凝胶预防手术后粘连效果好，这是因为它是生物可降解性高分子聚糖类生物材料制成的高浓度凝胶，在预防粘连和修复软组织方面有明显的作用。

本品采用针筒式涂布，使用便捷，是普外科手术中一种理想的防粘连剂。应用广泛，其中，可用于普通外科、妇产科等腹、盆腔手术预防术后肠粘连和盆腔粘连。规格有2ml，3ml，5ml，15ml，17ml，25ml，保质期2年。浓度为14mg/ml，分子量D，是目前同类产品浓度最高的。

答：

问：理想的防粘连产品应该是怎么样的？答：结合大量临床实践操作的经验，理想中的防粘连材料应该具体以下优点：良好的生物相容性，适宜的组织粘附性，能完全覆盖创伤表面，合理的体内存留时间，可降解吸收，便于操作，兼有促进伤口愈合等特性。如图：

问：为什医院都选择引进上海其胜医用透明质酸钠凝胶呢？

答：（1）盆腔手术后约60-90%的妇女形成腹膜粘连，是导致肠梗阻的最主要原因。

（2）慢性盆腔炎、子宫内膜异位症与盆腔粘连的发生密切相关。

（3）盆腔粘连、子宫内膜异位症和慢性盆腔炎是引起继发性不孕的主要盆腔疾病占93.2%。

（4）手术粘连具有广泛的普遍性和严重的危害性，容易引发医疗纠纷。（5）医用透明质酸钠凝胶相比同类产品临床应用历史更久，浓度更高，效果更好，更安全，经济效益更高。大量研究数据表示：透明质酸钠有效预防术后组织粘连，促进组织修复，减少瘢痕形成，并且分子量越高，浓度越高，疗效越好。

问：在日常妇产科手术中，哪些原因可能会造成粘连呢？答：日常妇产科手术中，形成粘连的原因比较多，多次进行人流或顺产的刮宫，手术后由于细菌感染，其他生理性原因都可能会造成粘连，归纳起来主要有以下三点：

问：医用透明质酸钠凝胶在临床使用中的主要作用是什么？

答：（1）具有广谱抑菌作用，抑制成纤维细胞生长，可以促进上皮细胞生长。

（2）能有效安全预防术后腹腔粘连，有效降低手术后粘连的并发症。

（3）显著减少剖宫产术后粘连和减少盆腔粘连，减少人流术后宫腔粘连和感染，提高受孕率。

（4）预防输卵管再粘连，显著提高受孕率。

（5）人工流产术后宫腔内注入透明质酸钠凝胶可以减少阴道流血量、缩短阴道流血时间、减少宫颈/宫腔粘连发生、促进月经恢复等优点。问：医用透明质酸钠凝胶适用范围及用量？

答：如图：

问：医用透明质酸钠凝胶是通过什么机制发挥作用的呢？答：医用透明质酸钠凝胶主要是通过物理屏障、抑制炎症、促进修复三个步骤起到防粘连的，如下图：问：市场上有很多相类似的产品，为何要选择上海其胜的医用透明质酸钠凝胶？答：随着我国科学技术的不断进步，国家也在大力扶持医疗行业的发展，确实也涌现出许许多的高科技医疗企业。但是不同厂家的发展历史，研发实力，临床经验等都不相同，市面上的防粘连产品良莠不齐，效果也不尽相同。通过以下表可知，医用透明质酸钠凝胶，从浓度、分子量、安全性、价格等方面都比相类似防粘连产品更胜一筹。

问：医用透明质酸钠凝胶在临床当中是如何操作的呢？答：医用透明质酸钠凝胶应用范围比较广，妇产科手术当中可应用于输卵管再通术、宫腔镜手术、人流手术、盆腔手术及剖宫产等手术当中，具体操作应用如下：1、输卵管再通术后应用操作：在输卵管再通术中，再通完成后，在常规注射庆大霉素、地塞米松后，通过导管加注防粘连凝胶于再通后的输卵管内，建议单侧注射2-3ml。应用演示如下：

2、宫腔镜与人流手术后应用操作：在宫腔镜及人工流产手术中：手术完成后，通过导管将防粘连凝胶注入宫腔底部后，嘱患者平卧10-15分钟，利于防粘连凝胶均匀分布于宫腔内，建议使用量为3-5ml。应用演示如下：

3、盆腔手术应用操作：

在盆腔手术中：手术完毕关腹前，止血彻底，吸尽积液后，通过注射器或导管将防粘连凝胶均匀涂抹于手术创面粘连分离粗糙面及周围组织，或切口腹壁下及肠管表面，根据手术范围，创面大小选择合适剂量，规格型号有：2ml，3ml，5ml，15ml，17ml，25ml。应用演示如下：

4、剖宫产手术应用操作：在剖宫产手术中：手术完毕关腹前，止血彻底、吸尽积液后，通过注射器或导管将防粘连凝胶均匀涂抹于子宫切口周围宫体及切口腹壁下，建议使用量为5-15ml。操作应用演示如下：

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