科普拿什么拯救你，迷路的受精卵

同济杨浦妇产科祝大家中秋快乐！

拿什么拯救你，迷路的受精卵

——异位妊娠

异位妊娠，俗称宫外孕，其实就是受精卵迷路了，没滚到子宫里，在子宫体腔以外的地方种了下来，它的发生概率约2%，其中95%种植在输卵管，但也不乏种到一些奇怪的地方，比如卵巢、腹腔、宫颈啊，还有剖宫产切口妊娠、宫角妊娠、不明位置妊娠和宫内外同时妊娠等少见情况。异位妊娠的受精卵大部分发育不良，最终走向流产或破裂。异位妊娠破裂，可能大失血、休克，甚至死亡（咳咳，幸运的是，因为早期诊断和治疗，异位妊娠破裂的几率已经大大减少）。近年来异位妊娠的发病率增高，结局严重，不论医生还是患者，都必须高度重视。

哪些人更容易发生异位妊娠？（危险因素）

1、盆腔炎：盆腔炎波及输卵管，这是异位妊娠最常见的病因。输卵管感染了，里面粘连得一塌糊涂，外面也扭曲变形，受精卵挤不过去，就地种植到输卵管里面。淋病、沙眼衣原体最容易引起盆腔炎，还有流产和产褥感染。必须强调一下流产，人流如果无菌操作不严，宫腔有残留，药流后阴道流血长时间不干净，还有流产后过早性生活，都容易得盆腔炎。

2、输卵管及盆腔手术史：凡是输卵管的手术，离输卵管很近的卵巢手术，可能造成输卵管阻塞、粘连、炎症或瘘管，异位妊娠的可能性大大增加。

3、输卵管妊娠史：有过输卵管异位妊娠的女性，不管用药物保守治疗还是输卵管保守手术，同侧输卵管容易复发异位妊娠，同样也是因为粘连或狭窄。

输卵管发育不良或功能异常：输卵管先天有毛病，或者精神压力、性激素失调引起输卵管功能障碍，都可能导致受精卵运动不顺畅。

4、辅助生殖技术：辅助生殖比自然受孕，异位妊娠发生率更高，原因各种各样。不孕女性，有可能输卵管本身有粘连或狭窄，受精卵移植后的一段时间，它可以自由活动，路堵住了的，种在输卵管中，精力旺盛跑到对侧输卵管也游不回宫腔了。不孕夫妇的卵子或精子有可能质量下降，胚胎也不太好，种植着床能力异常。一部分女性子宫内膜容受性降低（就是内膜不利于胚胎的种植），受精卵没办法，只有种到其他地方。

5、避孕失败：宫内节育器和紧急避孕药并不能%防止怀孕，因为他们特殊的作用原理，避孕失败后，发生异位妊娠的可能性也变大了。

6、输卵管过长：受精卵滚了很久很久还没到岸，太累了，就地生根发芽。

7、其他：吸烟，长时间大量吸烟的女性，输卵管异位妊娠发生率增高；剖宫产术后，瘢痕妊娠的概率较大；子宫内膜异位症，如果内膜长到输卵管里，无疑为异位妊娠创造了更好的条件。精神紧张，紧张地输卵管跟着一起痉挛，交通堵塞，受精卵就堵路上了。

（吃瓜群众可能被吓到了，凡事无绝对，即使是上面高危人群，也不一定都会宫外孕滴）

异位妊娠，千万不能漏过！（诊断策略）

对我们医生而言，凡是腹痛的育龄期女性，不管有没有确定怀孕，我们都要考虑异位妊娠的可能性，因为它后果很严重。所以，尽早发现和诊断异位妊娠，非常关键。

1、临床表现：

（1）长在不同地方的异位妊娠，表现是不一样的。输卵管妊娠最常见，典型症状为停经后腹痛和阴道流血。

（2）异位妊娠早期，只有停经，无特殊不适。等胚胎在输卵管里逐渐长大，由于压迫会出现一侧下腹隐痛或酸胀感（此时医生查体可能摸到输卵管胀大和轻压痛）。

（3）因为生长位置不对，不能获得足够营养，胚胎可能死亡流产。一般有腹痛，剥脱的胚胎和出血逆向排到腹腔，出血一般不多，当出血比较多或反复出血时，血液刺激腹腔，有时候可以引起胃肠道症状，如呕吐腹泻、里急后重感、排便疼痛，泌尿系刺激症状甚至肩胛部疼痛、乳房胀痛。如果血液排出受阻，聚集在输卵管便形成血肿。随后子宫蜕膜也会剥落出血，表现为阴道流血，量一般不多。

（3）如果胚胎长到足够大，最终挤破输卵管，发生异位妊娠破裂。剧烈腹痛，胚胎排入腹腔，大量出血，轻者晕厥，严重的失血性休克，甚至危及生命（医生查体可有下腹压痛和反跳痛，宫颈举痛或摇摆痛，阴道后穹窿饱满有触痛）。也可能反复慢性出血形成血肿（查体可以摸到附件区包块）。

（4）输卵管间质部或宫角妊娠一旦破裂，出血迅速，很快发生休克症状，后果严重。剖宫产瘢痕妊娠如果破裂，如同子宫破裂，大出血，同样后果严重。

（5）必须提一下，极少数种植在腹腔的异位妊娠，甚至可以足月分娩活胎。

2、检查手段：

（1）B超：B超对异位妊娠诊断必不可少，阴道B超比腹部B超准确度更高。不论异位妊娠还是宫内妊娠，早期B超可能为阴性，并不能判断是异位妊娠还是宫内早孕（太小还没有长出孕囊）。

（2）血HCG：新的指南认为，诊断异位妊娠，临床症状比血HCG测定更重要，但血HCG的动态变化有一定指导意义。如果血HCG大于或等于IU/L，可行B超检查，如果未发现宫内孕囊，48小时后再次测血HCG，期间密切观察症状的变化。如果48小时HCG升高大于63%，宫内妊娠活胎的可能性很大（但还是不能排除宫外孕），7到14天后检查B超确认；如果48小时内血清HCG浓度降低大于50%，可能流产了，在尿检发现阳性14天后再测血HCG，如果是阴性，不需要特殊处理，如果是阳性，继续密切观察。如果48小时HCG变化在前两者之间，仍然需要密切观察症状变化。

（3）腹腔镜检查：腹腔镜探查可以比较准确地诊断异位妊娠，同时可以镜下手术。但少数异位妊娠可能漏诊或误诊。

（4）阴道后穹隆穿刺：异位妊娠如果出血，阴道后穹隆穿刺可抽到不凝血或小块状血液（陈旧性宫外孕可发生），出血量很少或操作不当，可能抽不到血液，但仍然不能排除宫外孕。

（5）怀疑宫内妊娠合并剖宫产切口妊娠、输卵管间质部妊娠、宫角妊娠时，可以选择磁共振MRI来辅助诊断。

异位妊娠怎么治疗？（治疗管理）

1、患者如果无明显腹痛，异位妊娠未破裂，附件包块＜35mm，未见心管搏动，血HCG＜IU/L，超声证实无宫内妊娠，可以首先选择肌注甲氨喋玲，并随访观察，如果患者拒绝保守治疗，可以采用手术。单次肌内注射50mg/m2是目前临床常用治疗异位妊娠剂量。

2、甲氨蝶呤治疗后，如果明显腹痛，附件区包块≥35mm，超声可见心管搏动，血HCG≥IU/L，而且对患者随访观察有困难时，此时要首先考虑手术。

3、IU/L≤血HCG＜IU/L，无明显腹痛，异位妊娠未破裂，附件包块＜35mm，未见心管搏动，超声证实没有宫内妊娠，如果能够对患者随访和观察，可以让患者选择保守治疗或手术治疗。告知患者，如果使用药物治疗，可能无法完全杀灭异位的妊娠物，如果情况恶化，可能需要急诊手术。

4、行腹腔镜手术：患者确定行手术治疗后，应尽快行腹腔镜下手术，并充分考虑患者病情和手术的复杂情况，比如剖宫产瘢痕妊娠、宫角妊娠等特殊情况。

5、输卵管切除和输卵管切开术的选择：如果患者对侧输卵管有粘连等病变，而又有生育需求，考虑行输卵管切开取胚，其余情况，都建议异位妊娠行一侧输卵管切除。

6、其他治疗方法的尝试：保守治疗，甲氨蝶呤、米非司酮、前列腺素、中药等多种多样，甲氨蝶呤治疗效果最好。局部用药，效果和全身用药差不多，经腹腔镜或在B超引导下将甲氨蝶呤直接注射到异位妊娠包块处，剂量多为25-50mg，临床还有宫腔镜下输卵管插管局部注射甲氨蝶呤。

7、如果发现宫内和宫外同时有胚胎怎么办？治疗方法包括期待、穿刺、手术等。治疗方式的选择需要根据患者的意愿、异位妊娠部位及患者病情等综合考虑，个体化治疗。对于想要保留宫内妊娠的患者，在治疗异位妊娠的同时，如何避免对宫内妊娠造成影响仍是目前临床治疗面临的挑战。即使治疗成功，也要严密随访孕期情况及产科分娩结局，防治产前及产后大出血、宫内感染、子宫破裂等严重并发症。

友情提示，对各位女性观众而言，最重要的是，一旦发现有宫外孕的苗头，尽快去看医生！

作者：医院北部妇产科研究生

编辑：陈丽医院妇产科

图片：来源于医学美图

同济杨浦妇产科

医院暨医院妇产科于年创建成为上海市医学重点专科，目前已发展成为亚太地区妇科内窥镜诊疗培训及上海市盆底微创技术培训基地，上海市住院医师规范化培训基地。

我院妇产科依托市重点学科建设平台，将微创技术（内窥镜）发展成为学科的特色技术，每年微创手术达到余台次，占妇科手术70%，并涵盖了妇科常见病、多发病、急腹症、子宫良恶性肿瘤、附件良恶性疾病。“优势病种”为子宫肌瘤，子宫腺肌症。

依靠子宫动脉阻断技术，制作单器官子宫休克治疗模式，实现子宫肌瘤手术模式的改变。累计完成子宫肌瘤手术余例，微创手术率（75%），保留子宫（65%）。

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